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APORTACIONES ORIGINALES

Recibido: 31/03/2014

Aceptado: 06/10/2014

Elección de Medicina Familiar en los exámenes para médicos residentes españoles de 2011 y 2013

Choice of Family Medicine at the exams for Spanish resident doctors in 2011 and 2013

María Candelaria Ayuso-Raya,^a Francisco Escobar-Rabadán,^b Jesús López-Torres Hidalgo,^b,c Julio Montoya-Fernández,^b Juan Manuel Téllez-Lapeira,^d Francisco Campa Valera^e

^aCentro de Salud de Quintanar del Rey, Cuenca

^bCentro de Salud, Zona IV de Albacete

^cFacultad de Medicina de Albacete

^dCentro de Salud, Zona Vb de Albacete

^eServicio Andaluz de Salud, Facultad de Medicina de Sevilla

 

^a,b,dServicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM)

España

Comunicación con: María Candelaria Ayuso Raya

Teléfono: 967510094

Correo electrónico: candeayuso@hotmail.com

Introducción: la Medicina Familiar (MF) está considerada entre las especialidades que menos interesan a quienes optan por ser médicos internos residentes (MIR) en España. Nuestro objetivo es describir la prioridad concedida a la elección de MF en las convocatorias MIR 2011 y 2013, y qué factores podrían estar asociados con esta elección.

Métodos: de la web del Ministerio de Sanidad de España se obtuvo información de los opositores que optaron a plaza (11552 y 9182). Las variables analizadas han sido: número obtenido en la oposición, sexo, especialidad elegida, ciudad elegida, facultad donde estudiaron (para 117 y 155 en un estudio de cohorte previo). Se calculó la probabilidad de elección de MF en relación con el número de orden en la oposición y otras variables (Kaplan-Meier).

Resultados: la MF fue elegida por 1963 y 1772, respectivamente en 2011 y 2013. La mediana del número en la oposición para elegir MF fue 7894 (IC 95 % 7720-8068) y 6561 (IC 95 % 6442-6680). Existían diferencias por sexo: las mujeres elegían MF con menor número y en mayor proporción (p < 0.00001).

Conclusiones: los opositores MIR no tienen una especial preferencia por la MF. Las mujeres muestran un mayor interés por esta especialidad.

Palabras clave: Educación de postgrado en medicina, Estudiantes de medicina, Atención primaria de salud, Medicina familiar.

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Background: Family Medicine (FM) is regarded as one of the specialities less interesting to those who choose for resident physicians (MIR) in Spain. Our objective is to know the priority given to the choice of FM in 2011 and 2013 MIR exams, and what factors might be associated with this choice.

Method: We obtained information on the website of the Ministry of Health for the graduates who could choose a speciality (11552 y 9182). The variables analyzed were: number obtained in the opposition, sex, speciality chosen, chosen city, medical school where they studied (for 117 and 155 students of a previous cohort study). We calculated the probability of choice of FM in relation to the order number in the exam and the other variables (Kaplan-Meier).

Results: 1963 and 1772 chose FM, respectively in 2011 and 2013. The median of the order number to choose FM was 7894 (95%CI:7720-8068) and 6561 (95%CI:6442-6680). There were gender differences, as women chose FM with fewer number and a higher proportion (p<0.00001).

Conclusion: Graduates enrolled in the MIR exam have not special preference for FM. Women show a greater interest in this speciality.

Keywords: Medical graduate education, Medical students, Primary health care, Family practice.

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Tradicionalmente se ha considerado la Medicina Familiar (MF) como una de las especialidades que menos interesan a quienes se presentan al examen para médicos internos residentes (MIR) en España. De hecho, existe la idea de que, salvo llamativas excepciones, es elegida solo por quienes no tienen otra opción, lo que coincide con los últimos números de entre los que eligen. El Informe SESPAS 2012¹ incide claramente en estos aspectos y en él se subraya además “la senda de deterioro” que sigue la MF desde 2004-2005 en cuanto a las preferencias de los opositores, que la han llevado al puesto 44 entre las especialidades MIR (solo por delante de las tres que se realizan en escuelas y no en centros asistenciales), al tiempo que el número de plazas convocadas se mantiene estable, ligeramente a la baja. Ese informe concluye que, a fin de evitar desequilibrios estructurales, es necesario poner más énfasis durante el grado en la MF, con dotaciones de profesorado adecuadas, a la vez que se debe priorizar la formación posespecialización de los médicos de familia.

La MF tiene una presencia irregular en el currículo de las facultades de medicina españolas. Por otra parte se da, al igual que en otros muchos países, lo que Block et al.² definieron como “un clima frío hacia la atención primaria muy extendido en ámbitos académicos”. De alguna manera, las facultades de medicina desaniman a los estudiantes para elegir la MF como opción laboral.^3,4 Sin embargo, cuanto más conocen los alumnos la realidad del sistema sanitario, más valoran la necesidad de la presencia en el pregrado de contenidos de atención primaria, la función que en él desempeña la MF y la importancia de aspectos que serán básicos para los que acaben ejerciendo como generalistas.⁵

Como bien señala el Informe SESPAS 2012,¹ la crisis de la atención primaria no es un problema exclusivo de España. En Estados Unidos la proporción de médicos de familia ha evolucionado del 17.3 % en 1997 a un 10.5 % en 2002 y a un 9.2 % en 2003⁶ y tiene una especial trascendencia en el ámbito rural. La reciente disminución en el número de médicos que entran en especialidades de atención primaria, junto al hecho de que menos del 4 % de los graduados en facultades de medicina planee trabajar en áreas rurales y pequeñas ciudades, ha aumentado la preocupación por el futuro.⁷ Desde 1977 la American Academy of Family Physicians ha reconocido la necesidad de realizar esfuerzos para aumentar el interés entre los estudiantes por la MF como especialidad. En esta línea, en 1988 se creó la Task Force on Student Interest, cuyas metas eran que todas las facultades de medicina tuviesen un departamento de MF, aumentar el número de graduados que accediesen a la residencia de MF y que se incrementase la producción de clínicos cualificados, profesores e investigadores en este campo.⁸

En España hablar de atención primaria es hablar de MF básicamente, ya que solo existe otra especialidad médica en este ámbito: la Pediatría, que atiende a los niños hasta los 14 años. Sin embargo, el descenso del interés de los graduados no es solo por la MF, sino que afecta también a otras especialidades que en otros países también trabajan en atención primaria. Se ha atribuido, entre otros factores, a la falta de reconocimiento como especialidades de las disciplinas de atención primaria, lo que ha llevado a una disminución del valor percibido por los estudiantes. En parte, tal desprestigio está determinado por el hecho de que muchas especialidades hospitalarias se han hecho más competitivas, han ganado en fama y son más deseadas.⁹ Así muchos graduados tienden a seleccionar especialidades que no son de atención primaria, basándose en consideraciones de prestigio e ingresos económicos.¹⁰

En España queda todavía un largo camino por recorrer, tanto en el asentamiento como disciplina académica como en la valoración social de la especialidad. La Facultad de Medicina de Albacete, con poco más de una década de existencia, fue pionera en la inclusión en su plan de estudios de una asignatura de Atención Primaria. Una de las cuestiones que nos hemos planteado en este tiempo es qué impacto tendría esta presencia académica en las preferencias de los graduados a la hora de elegir especialidad. Fruto de esta inquietud fue la puesta en marcha de una línea de investigación, de la que forma parte este trabajo. El objetivo del mismo es describir la prioridad concedida a la elección de la especialidad de MF entre los opositores de las convocatorias MIR de 2011 y 2013. Por otra parte, queremos saber qué factores podrían estar asociados con esta elección.

Métodos

Se trata de un análisis secundario de datos. Los sujetos de estudio fueron todos los opositores matriculados en los exámenes MIR de 2011 y 2013 que eligieron plaza en esas convocatorias (o bien desecharon tal oportunidad aunque su número se lo permitía). La información fue obtenida de la web del Ministerio de Sanidad. El sistema de selección consistió en una prueba de carácter estatal en la que los aspirantes recibían una puntuación total individual obtenida de la suma de la que alcanzaban en la práctica de una prueba de contestaciones múltiples y de la valoración de sus méritos académicos. La adjudicación de las plazas se efectuó siguiendo el orden de mayor a menor puntuación total individual de cada aspirante.¹¹ Las convocatorias se llevan a cabo de manera anual y se establece un número máximo de plazas para las diferentes especialidades y los centros en los que pueden realizarse. Los opositores escogen especialidad y centro por riguroso orden de número obtenido en la oposición (el número 1, y por tanto el primero en elegir, es quien tiene la mayor puntuación en la oposición). De esta manera, aquellos que mejor puntuación han obtenido, y por tanto tienen los primeros números para elegir, disponen de un amplio abanico de posibilidades tanto de especialidad como del lugar dónde realizar la residencia, mientras que para los números finales la capacidad de elección es muy limitada. Las variables estudiadas han sido: número obtenido en la oposición, sexo, especialidad elegida, ciudad elegida, facultad donde estudiaron (en el caso de graduados que formaban parte de estudios de cohorte previos: 117 estudiantes de las facultades de medicina de Albacete y Sevilla en 2011, y 155 estudiantes, fundamentalmente de Albacete, pero también de otras facultades españolas, en 2013).

El análisis estadístico consistió en la descripción de frecuencias, seguido de un análisis bivariante por medio del test de chi cuadrada para el contraste de variables cualitativas, mientras que para la variable cuantitativa número de orden, que no sigue una distribución normal, se ha recurrido a tests no paramétricos (U de Mann-Whitney y Kruskall-Wallis). Se han calculado las probabilidades de elección de MF en relación con el número de orden en la oposición global y en función de las otras variables, por medio del método de Kaplan-Meier, en el que se ha considerado como variable tiempo el número de orden en la oposición (el opositor con mejor puntuación elige en el tiempo 1, la segunda mejor puntuación se elige en el tiempo 2 y así sucesivamente, hasta que se elige la última plaza). Por medio de un análisis de regresión logística (método por pasos sucesivos hacia atrás), se estudió qué variables eran las que mejor predecían la elección de MF. Se utilizó el paquete estadístico SPSS, versión 12.0.

Resultados

Se revisó la información correspondiente a 11552 y 9182 opositores matriculados en los exámenes MIR de 2011 y 2013, respectivamente, que eligieron plaza en esa convocatoria, o renunciaron a la misma a pesar de tener opción para elegir. En el cuadro I se muestra la distribución de valores de las variables analizadas en el estudio para aquellos que eligieron plaza: 6924 en 2011 y 6311 en 2013. La MF fue elegida por 1963 y 1772 en 2011 y 2013, respectivamente. La mediana del número de orden en la oposición para elegir MF fue respectivamente de 7894 (IC 95 % 7720-8068) y 6561 (IC 95 % 6442-6680).

Como podemos observan en la figura 1, existían diferencias por sexo, ya que las mujeres elegían MF con menor número (IC 95 % para las medianas de 7308-7700 frente a 8186-8866 en 2011 y de 6348-6612 frente a 6564-7044 en 2013) y en mayor proporción (29.8 % frente a 25.4 %; 29.0 % frente a 25.1 %).

Cuando se comparaban con el resto de opositores, los que habían estudiado en 2011 en Albacete y Sevilla elegían MF con menor número (IC 95 % para las medianas de 7730-8078, 3152-8790 y 4249-8565, respectivamente), aunque en menor proporción (28.6, 10.5, 11.4 %, respectivamente). En 2013 se compararon los estudiantes de la facultad de Albacete frente al resto, ya que, para los que se conocía la facultad de procedencia entre estos, existía mucha dispersión; las diferencias no fueron significativas (figura 2).

En cuanto a la ciudad elegida para realizar la residencia, la figura 3 muestra cómo en 2011 era más probable la elección de plaza de MF en Albacete que en Sevilla u otra ciudad (32.9, 22.8 y 28.5 %, respectivamente) y con menor número (mediana: 5185, 6028 y 7988, respectivamente). En 2013 la elección de Albacete perdió prioridad, con una mediana para la elección de MF de 7025 frente a 5977 de Sevilla o 6335 de otras ciudades.

En general, existían diferencias por sexo en cuanto a la elección de especialidad. Como podemos observar en el cuadro I, era especialmente llamativa la preferencia de las mujeres por Pediatría y Ginecología, y en menor medida por MF (p < 0.0001). Las mujeres tenían en 2011 una mediana del número de orden significativamente superior a la de los hombres (p = 0.002). En 2013 estas diferencias no eran significativas. En cuanto a las preferencias geográficas, es de destacar que en 2013 existía en Albacete un predominio de mujeres por encima de lo esperado por simple azar (p = 0.02), que no se encontraba en 2011, año en el que destacaba una menor presencia de mujeres en el resto de Castilla-La Mancha (p = 0.005).

El análisis de regresión logística puso de manifiesto que el modelo que mejor predecía la elección de MF en 2011 (cuadro II) incluía las variables: número obtenido en la oposición, sexo y ciudad elegida, así como la interacción número y ciudad (la inclusión de esta en el modelo se acompañaba de una disminución del nivel de significación de la variable ciudad); no existía interacción de número y sexo. Sin embargo, en 2013 sí que se dio esta interacción, cuya inclusión en el modelo llevaba aparejada una pérdida de significación estadística para la variable sexo.

Hemos analizado la elección de otras especialidades, que podríamos considerar de alguna forma relacionadas con la MF o la atención primaria. La elección de MF se realizaba con un número de orden significativamente superior a otras especialidades (p < 0.0001), como podemos ver en la figura 4.

Discusión

Como ya se ha señalado al inicio de este trabajo, existe una preocupación bastante generalizada acerca del descenso en el interés por la especialidad de MF. El número de médicos de atención primaria es inadecuado para afrontar las necesidades de salud en muchos países.¹² Desde finales de los años noventa del pasado siglo y hasta nuestros días, la MF se enfrenta a diversos retos que influyen en el ámbito de la atención primaria. La tendencia a considerar la asistencia primaria como una mercancía más que un servicio profesional, o la creciente popularidad de la subespecialización entre los estudiantes de medicina, han sido dos elementos clave en la crisis que atraviesa la MF.¹³ Por otra parte, no hay que olvidar que la crisis económica que vivimos actualmente también está influyendo en los recortes presupuestarios destinados al desarrollo de la atención primaria.

Interesados en el estudio de los posibles factores que pueden influir en la elección de la especialidad, y siendo conscientes de la dificultad de establecer predicciones en relación con una toma de decisiones tan compleja, abordamos la realización de este trabajo. Asumimos que nuestro planteamiento está limitado por el escaso número de variables analizadas; sin embargo, supone un punto de partida desde la base de nuestras conclusiones. Especialmente relevante resulta la confirmación de que la elección de MF se realiza con una puntuación significativamente superior a otras especialidades, así como la mayor preferencia por esta especialidad entre las mujeres. Estos resultados son consistentes con los presentados por González López-Valcárcel et al.;¹⁴ no en vano nuestros trabajos incluyen en parte idénticos sujetos de estudio.

La mediana del número de orden en la oposición para elegir MF fue en 2011 y 2013 de 7894 y 6561, respectivamente. En palabras de González y Barber,¹ la mediana de ese número de orden expresa la “cotización” de la especialidad en el mercado de profesionales médicos: cuanto más alta, hay menos demanda de la especialidad. Como también señalan estas autoras, es cierto que la MF es elegida en ocasiones por candidatos que tienen muy buena puntuación, lo que constituiría un indudable indicio vocacional.

Estas autoras han subrayado asimismo que los candidatos MIR tienden a preferir plazas en los centros asistenciales donde han hecho las prácticas clínicas durante el grado, motivo porque el que incluimos esta variable en nuestro análisis.

Ya hemos comentado la situación en Estados Unidos, pero el escaso interés de los graduados por la MF podemos verlo también en otros países. Así, en Canadá la proporción de estudiantes de medicina que eligen MF como primera opción de residencia fue descendiendo, desde un 44 % en 1992 hasta un 25 % en 2003, y quedaron plazas vacantes en las pruebas de selección.¹⁵ En Reino Unido esta cuestión se ha venido planteando desde los años sesenta del siglo pasado, debido a una falta de aspirantes a pesar de que existen plazas disponibles: solo un 13 % de mujeres y un 7 % de hombres graduados manifiestan su interés por una carrera de Medicina General.¹⁶ De igual modo, únicamente una minoría de graduados australianos muestra interés por carreras de Medicina General: alrededor de la cuarta parte eligió esta opción en 2002, de modo que quedaron sin cubrir plazas de formación.¹⁷

Se ha sugerido que los estudiantes que han tenido asignaturas obligatorias de MF en su curriculum tendrían un mayor interés por esta especialidad, aunque nuestros resultados no confirman esa hipótesis.

En un estudio realizado por Lynch et al.,¹⁸ en el que se contrastaban las opiniones hacia la atención primaria y las preferencias por una carrera por parte de estudiantes de primer y cuarto curso, estos autores encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Los de primer curso consideraban la práctica de la atención primaria más estimulante intelectualmente, con necesidad de una gran base de conocimientos para su ejercicio; según esos estudiantes, permitía mayor control de las horas de trabajo y gozaba de un gran prestigio social. Por el contrario, los estudiantes de cuarto curso estaban en desacuerdo con la afirmación de que la atención primaria estaba bien compensada económicamente y en horas de trabajo, y de que tenía más prestigio social. Así pues, las percepciones positivas de los estudiantes hacia la práctica en atención primaria pueden cambiar a medida que se desarrollan, durante los años de la facultad, percepciones realistas acerca de las demandas profesionales y el funcionamiento de la atención primaria. A similares conclusiones llegaron Zinn et al.,¹⁹ al demostrar que las actitudes positivas hacia la MF se pueden convertir en desfavorables a lo largo de los años de facultad. Pero también puede darse el caso inverso, como demostraron McKnee et al.²⁰ al evaluar el impacto de un programa diseñado en 2001 para proporcionar a los estudiantes de medicina información acerca del desafío y la gratificación que supone optar por una carrera de MF. En el año 2006 analizaron los resultados y llegaron a la conclusión de que los estudiantes interesados en ella reforzaban su decisión a la hora de elegir la especialidad. Cuando las experiencias clínicas en atención primaria han sido positivas a lo largo de los años en la facultad, las actitudes son favorables y hay cambios en las preferencias de la especialidad a favor de la MF.

La gran disparidad de resultados hace necesarias nuevas evidencias en este sentido. Probablemente estén implicadas otras variables modificadoras de efecto en relación con el hecho de haber cursado asignaturas específicas de MF o atención primaria.

El sexo de los opositores se relaciona con ciertas preferencias en cuanto a la elección de especialidad. En nuestro estudio, las mujeres muestran una predisposición más favorable hacia la MF que los hombres, aunque es mucho más llamativa la preferencia de estas por Pediatría, con resultados similares en 2011 y 2013, y Ginecología. Varios estudios^15,21-23 corroboran esa actitud más favorable de las mujeres hacia la MF. Según Block et al.,²⁴ las actitudes más favorables por parte de las mujeres se deberían a una mayor valoración de la relación con los pacientes y colegas, y menos por los ingresos y el prestigio.

Conclusión

Podemos subrayar que la MF no es una opción preferencial para los graduados que se presentan al examen MIR. Se pueden destacar, sin embargo, algunas circunstancias favorables a la elección de la misma, como el mayor interés que muestran las mujeres por esta especialidad.

Referencias

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