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Cambios hematológicos inducidos por la eritroféresis

Cómo citar este artículo: Domínguez-Morales SK, Moreno-López LC, Gallardo JM, Paniagua JR. Cambios hematológicos inducidos por la eritroféresis. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(4):422-9.

PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26177429

APORTACIONES ORIGINALES

Recibido: 14/05/2014

Aceptado: 25/03/2015

Cambios hematológicos inducidos por la eritroféresis

Hematological changes induced by erythrocytapheresis

Sindy Karina Ibeth Domínguez-Morales,^a Luis Carlos Moreno-López,^a Juan Manuel Gallardo,^b José Ramón Paniagua^b

^aLaboratorio de Patología Clínica, Centro Médico “The American British Cowdray”

^bUnidad de Investigación Médica en Enfermedades Nefrológicas, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, Instituto Mexicano del Seguro Social

Distrito Federal, México

Comunicación con: Juan Manuel Gallardo

Teléfonos (55) 5627 6900, extensión 21371

Correo electrónico: jmgallardom@gmail.com

Introducción: El efecto del procedimiento en los índices hematológicos del donador rara vez se determina al finalizar una sesión de donación. El propósito de este estudio es identificar las posibles alteraciones hematológicas en los donadores sometidos a eritroféresis.

Métodos: Se evaluaron 30 donadores adultos, aparentemente sanos. El procedimiento de eritroféresis se realizó utilizando un equipo automatizado. Las mediciones hematológicas (hemoglobina, hematocrito, células blancas y plaquetas) se realizaron antes y después de la eritroféresis.

Resultados: Existe disminución significativa en hemoglobina (p < 0.0001), hematocrito (p < 0.0001), leucocitos totales (p < 0.0001), linfocitos (p = 0.0267), y plaquetas (p < 0.0001) tras el procedimiento de donación. Por otro lado, los segmentados tienen un ligero aumento. No se encontraron cambios en monocitos, eosinófilos ni en basófilos poseritroféresis.

Conclusiones: durante el procedimiento de donación sanguínea mediante eritroféresis se producen cambios hematológicos tanto en la formula roja como blanca en los donadores estudiados, a pesar de ello, ninguno de los donadores manifestaron signos de trombocitopenia o anemia. Este trabajo demuestra que existen cambios hematológicos postdonación y por ello se requiere de estudios amplios y multicéntricos, con el fin de establecer directrices para establecer un procedimiento seguro para el donador y mejorar la evaluación de idoneidad de los donadores.

Palabras clave: Donantes de sangre, Eritrocitos, Bancos de sangre, Eliminación de componentes sanguíneos

Background: Although automated cell separators (apheresis) have undergone a lot of technical refinements, the effect of the procedure on hematological indices of donors is rarely taken into account. The purpose of this study is to identify potential hematologic changes in donors undergoing erythrocytapheresis.

Methods: 30 apparently healthy adult donors were evaluated. Erythrocytapheresis procedure was performed using automated equipment. Hematologic measurements (hemoglobin, hematocrit, white blood cells counts and platelets) were analyzed before and after erythrocytapheresis in all donors.

Results: We observed a significant decrease in the donors in hemoglobin (p <0.0001), hematocrit (p <0.0001), leukocytes (p <0.0001), lymphocytes (p = 0.0267), and platelets (p <0.0001). On the other hand, we found no changes in segmented, monocytes, eosinophils and basophils post erythrocytapheresis.

Conclusion: In this study we found a significant drop in complete blood count in blood donation procedure by erythrocytapheresis; there are hematological changes in both red and white cells in all donors; however, none of donors manifested symptoms of thrombocytopenia or anemia. This study demonstrates hematological changes post-donation and therefore requires larger multicenter studies, in order to establish guidelines for donors’ safety in apheresis and also help in assessing donor suitability, especially given the present trend of double product apheresis collections.

Keywords: Blood donors, Erythrocytes, Blood banks, Blood component removal

La aféresis es un procedimiento cada vez más utilizado para la obtención general o específica de componentes de la sangre de un donador, tales como plasma, eritrocitos, leucocitos, o plaquetas, que puede ser separada o retenida, y el remanente retransfundido al donador.¹ Existen varios tipos de aféresis que incluyen la eritrocitoféresis, leucoféresis, plasmaferesis, y plaquetoféresis. Todos estos procedimientos son relativamente seguros para el donador.^2,3

La eritroféresis además de servir para la obtención de derivados sanguíneos normales, también ha demostrado tener utilidad terapéutica fundamentalmente en el tratamiento de padecimientos como la poliglobulia,⁴ la hemocromatosis hereditaria,⁵ la hemocromatosis idiopática⁶ y en muchas otras entidades nosológicas (cuadro I).

En los bancos de sangre modernos, el procedimiento de aféresis es cada vez más frecuente por las ventajas que presenta tanto para el receptor como para el donador. El efecto de la aféresis en el donador, ha sido un tema poco explorado ya que se trata de sujetos sanos con una sangría controlada de poco volumen y porque la atención del procedimiento se ha enfocado más en el receptor o en el paciente al que se somete a la plasmaféresis como un procedimiento terapéutico.⁷

Al buscar en Pubmed la palabra “erythropheresis” encontramos 21 artículos en total, de los que 17 se relacion con humanos. Por otro lado, se ha reportado que la deficiencia de hierro podría ser una consecuencia importante para el donador,⁸ por lo tanto, es posible que también se vean afectados otros componentes sanguíneos

El propósito de este trabajo fue estudiar los cambios hematológicos que ocurren en el donador después de la eritroféresis.

Métodos

Diseño

Estudio transversal en donadores altruistas de sangre. El protocolo fue evaluado por la División de Educación e Investigación del Centro Médico ABC, donde se revisaron y aprobaron tanto los procedimientos éticos como los técnicos.

Donadores

La población de donadores consistió de 30 sujetos, hombres, con edades entre los 18 y 65 años, aparentemente sanos que dieron su consentimiento informado para participar en este estudio. Todos los donadores fueron captados en un periodo de 31 días naturales y se cumplió con los requisitos solicitados en la Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA-002 de la Secretaria de Salud, que regula las actividades relativas a la disposición de sangre y componentes sanguíneos con fines terapéuticos. En resumen, los donadores en México deben ser: mayores de edad y no tener más de 65 años, peso mayor a 50 kg, que estén libres de enfermedades infecciosas, sin consumo de antibióticos, que no se les haya practicado ninguna intervención odontológica en la última semana y que no padezcan de enfermedades crónico degenerativas, entre otras.⁹

Además de lo indicado en la NOM para donadores en México, todos los donadores recibieron una evaluación médica general que consistió en un interrogatorio médico para descartar consumo reciente (evaluación de un mes) de multivitamínicos, suplementos alimenticios, hierro, medicamentos, tabaco, alcohol, historia de sangrados gatrointestinales o genitourinarios, historia familiar o personal de anemia, alteraciones en la coagulación o sangrado, hemoglobinopatías, infecciones recientes de cualquier naturaleza, insuficiencia cardiaca, hepática, renal o venosa, enfermedades crónico degenerativas como artritis, hipertensión arterial, diabetes mellitus y cáncer. En la misma norma se establece que para la donación de doble paquete eritocitario obtenido por aféresis, los donadores deberán tener un peso mayor a 70 kg y que en la postdonación, el sujeto tenga más de 11 g/dL de hemoglobina.⁹

Procedimiento de eritroféresis

Todos los pacientes donaron un volumen total de 400 mL (en dos paquetes globulares de 200 mL cada uno). La eritroféresis se realizó utilizando un dispositivo comercial (ALYX Sistema de Recolección de componentes, Fenwal, Inc. Lake Zurich, IL, USA). La separación celular se estableció como un procedimiento estándar en el banco de sangre del Centro Médico ABC en los sujetos voluntarios sanos. El procedimiento se llevó a cabo en condiciones de asepsia y antisepsia, y siguiendo las instrucciones del fabricante. Todas las muestras sanguíneas fueron colectadas momentos antes de iniciar la eritroféresis (de una vena del antebrazo) y posterior al procedimiento.

Todos los procedimientos de eritroféresis se realizaron siguiendo los procedimientos habituales utilizados en el banco de sangre y las indicaciones del fabricante del equipo utilizando un sistema de aféresis cerrado, con anticoagulación basado en el empleo de ácido citrato dextrosa (ACD) en proporción de 1:12.¹⁰ El punto final de cada procedimiento se estableció cuando se hubieran obtenido 200 mL de eritrocitos por unidad (dos unidades por donador) y a un flujo de 40 mL/min. En el cuadro II se muestra la duración y los volúmenes de sangre, anticoagulante y solución salina empleados durante el proceso de eritroféresis.

Análisis hematológicos y bioquímicos

Tanto la medición del hematocrito como la determinación de hemoglobina por el método de cianometahemoglobina,¹¹ así como plaquetas, leucocitos, segmentados, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos se analizaron utilizando un equipo automatizado (Cell-Dyn Ruby, Abbott laboratorios, Abbott Park, IL, USA), conforme a lo señalado por los fabricantes.

Análisis estadístico

Los valores obtenidos se expresan como promedio ± desviación estándar. Para cada uno de los parámetros analizados pre y postdonación, se empleó la prueba de t de Student para datos pareados con la que se evaluaron las diferencias entre el inicio y el final de la obtención de paquete eritrocitario. Se utilizó el 95 % como índice de confianza, considerando que toda probabilidad menor a 0.05 es significativa (p < 0.05). La cuenta residual de células blancas se analizó después de su transformación logarítmica.

Resultados

En este estudio se encontró que los cambios hematológicos tienden a la disminución de manera significativa, y fueron evidentes en la hemoglobina (p < 0.0001), hematocrito (p < 0.0001), leucocitos (p < 0.0001), plaquetas (p < 0.0001) y linfocitos (p = 0.0267). En el sentido contrario, los segmentados se incrementaron (p = 0.037). Los monocitos, eosinófilos y basófilos no mostraron cambios después de realizada la eritoféresis.

A pesar de esos cambios, no se presentó ninguna manifestación clínica sintomática o medida que sugiriera malestar en el paciente o cambios hematológicos importantes tales como anemia o trombocitopenia. Durante el procedimiento regular de eritroféresis ninguno de los pacientes requirió de procedimientos adicionales. Tampoco se presentaron efectos adversos (ni leves ni serios), solo se presentaron variaciones en el acceso venoso (un caso) y un único donador presentó un flujo más lento en comparación con el resto de los donadores.

Las características socio-demográficas de los sujetos estudiados se muestran en el cuadro III. Las variables hematológicas del paquete globular se muestran en el cuadro IV, que en general tuvieron un promedio de 19 g/dL para hemoglobina, 60 % de hematocrito, una cuenta 9.6 ´ 109 por mL de plaquetas, y con 31 % de segmentados, 41 % de linfocitos, 0.7 % de monocitos y 24 % de eosinófilos. Los leucocitos y los basófilos prácticamente fueron de 0%.

Los cambios hematológicos previos y posteriores al procedimiento de eritroféresis se muestran en la figura 1, donde se aprecia una disminución estadísticamente significativa en hemoglobina (p < 0.0001), hematocrito (p < 0.0001), leucocitos (p < 0.0001), linfocitos (p = 0.0267) y plaquetas (p < 0.0001), en tanto que aumenta en los segmentados (p < 0.037) cuando se comparan el valor previo con el valor obtenido al final de la eritroféresis.

En el cuadro V se presentan los valores previos y finales de los elementos de la fórmula blanca (monocitos, eosinófilos y basófilos) que no mostraron cambios durante el procedimiento.

Las variables que reportó el equipo de aféresis durante el proceso de la obtención de dobles rojos se muestran en el cuadro II; en términos generales el promedio de duración fue de 25 minutos, se utilizaron 120 mL de anticoagulante con ácido citrato y dextrosa, y se infundieron 466 mL de solución salina a los donadores. El volumen se sangre procesada fue en promedio 954 mL.

Discusión

En este estudio encontramos que los cambios hematológicos tienden a la diminución de manera significativa, y fueron evidentes en la hemoglobina (p < 0.0001), hematocrito (p < 0.0001), leucocitos (p < 0.0001), plaquetas (p < 0.0001) y linfocitos (p = 0.0267). En el sentido contrario, encontramos que los segmentados se incrementaron (p = 0.037). Los monocitos, eosinófilos y basófilos no mostraron cambios después de realizada la eritroféresis. En la figura 1 se muestran estos cambios, las variaciones estadísticas que se muestran son resultado evidente del procedimiento de la eritroféresis y que, debido a que esas variables suelen ser fisiológicamente muy conservadas, los cambios mínimos son suficientes para que se encuentren diferencias estadísticas significativas. Es importante recalcar que no se encontraron manifestaciones clínicas sintomáticas o alguna medida que sugiriera malestar en el paciente, o cambios hematológicos importantes como la anemia o trombocitopenia.

Durante las últimas dos décadas, los procedimientos para la obtención de sangre y sus fracciones han mejorado notablemente, tanto en la productividad como en la calidad de los productos obtenidos, y aunque la eritroféresis se realiza en todo el mundo, existe muy poca información en la literatura mundial donde se enfatice la atención en los donadores. En este estudio nos enfocamos en evaluar los cambios hematológicos que se presentan el los sujetos donadores con el propósito de mejorar la seguridad de los mismos, particularmente durante la obtención de dobles rojos en la eritroféresis.

Una de las dificultades que se presentan en este tipo de estudios es que la eritroféresis no es un procedimiento estándar en los bancos de sangre en México, ya que son pocos los donadores que son sometidos a este procedimiento, debido a que se prefiere la donación de sangre completa a fin de obtener diversos productos útiles en el tratamiento de diversos padecimiento hematológicos. Por otro lado, si consideramos que para el ingreso en este estudio se limitó a que los participantes no hubieran consumido complementos alimenticios o multivitamínicos en el periodo de un mes previo a la donación sanguínea el número de participantes se redujo aún más.

Todos los procedimientos de donación sanguínea, por principio, están sujetos a cambios en los diferentes parámetros hematológicos de los donadores por razones de pérdidas, tanto de volumen como de elementos formes de la sangre,¹² de tal manera que son de esperarse los cambios en los valores hematológicos como resultado de tales pérdidas. Sin embargo, con la llegada del procedimiento de aféresis, donde parte de los componentes sanguíneos son regresados al mismo donador, estos cambios hematológicos deben ser más leves.

Debido a los cambios en la hemoglobina tras la eritroféresis, sugerimos que los donadores deberían ser recitados y reexaminados en una fecha posterior para asegurarnos de su bienestar. Se han reportado reducciones significativas en los valores hematológicos de donantes después de la eritoféresis y plaquetoféresis, pero que no se presentaron manifestaciones clínicas postdonación.^13,14 En un estudio epidemiológico en el que se evaluaron a 939 donadores habituales, no se reportó ningún caso con trombocitopenia, pero sí con anemia subclínica.15 En ese mismo trabajo reportaron que el 8.1 % de los donadores tenía una concentración postdonación de hemoglobina menor a 12 g/dL,¹⁵ siendo que, con base en sus propios parámetros, la OMS define la presencia de anemia en cualquier adulto normal, independientemente del genero, cuando los valores de hemoglobina han descendido por debajo de 12 g/dL.¹⁶

Es bien sabido que los dispositivos de eritroféresis son cada vez mejores cuando se comparan con los de las primeras generaciones, ya que los anteriores producían mayores pérdidas de glóbulos rojos y de hemoglobina durante la aféresis; sin embargo, a pesar de ello, esas pérdidas continúan en la actualidad, y pueden ser atribuidas a varios factores, tales como la pérdida de sangre en el volumen vacío del los estuches de de aféresis, la técnica aplicada y a hemólisis mecánica por la presión de equipo mismo.¹⁷

En este trabajo encontramos que existe una reducción importante en la hemoglobina, el hematocrito, los leucocitos y las plaquetas, que se debe principalmente al procedimiento mismo, en las máquinas separadores celulares y a la dilución producida por las infusiones de soluciones de citrato y solución salina, y que ha sido demostrado en procedimiento semejantes.¹⁷ En contraparte, existe evidencia de que los cambios en la hemoglobina son despreciables en donaciones subsecuentes debido a que los donadores se recuperan rápidamente.^18,19

La debilidad de este trabajo radica que se estudió una muestra pequeña de sujetos (30 donadores) y por tanto nuestros resultados, aunque interesantes, no son concluyentes a nivel epidemiológico, por lo que se requiere realizar estudios epidemiólogos prospectivos sobre este aspecto, a fin de determinar los cambios bioquímicos que ocurren en nuestra población de donantes después de cualquier procedimiento de aféresis.

Con base en los resultados de este estudio se recomienda que a los donadores de sangre sometidos a cualquier procedimiento de aféresis con recuentos bajos normales antes del procedimiento de donación, se les determinen los parámetros hematológicos previos y posteriores a la donación, así como ser más estrictos en las evaluaciones pre y postdonación en aquellos sujetos en los que las concentraciones de hemoglobina finalicen entre 12.5 a 13 g/dL. Asimismo, es recomendable que se examinen médica y bioquímicamente a los sujetos que tengan caídas significativas en sus parámetros hematológicos postdonación. Los donantes con disminuciones significativas en sus parámetros hematológicos deben ser revisados posteriormente para excluirlos de futuras donaciones y/o, si es necesario, tratar la anemia y trombocitopenia iatrogénica.

Conclusiones

Los pacientes sometidos a cualquier proceso de aféresis debieran ser evaluados clínica y hematológicamente de forma rutinaria antes y después de la donación. La eritroféresis por sí misma causa caída importante en hemoglobina, hematocrito, leucocitos, plaquetas y linfocitos. En el sentido contrario, aumenta la cantidad de segmentados.

Agradecimientos

Agradecemos el apoyo financiero parcial del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México (CONACYT, S0008-2009-1-115403) otorgado a JMG para la realización de este trabajo.

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Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

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