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APORTACIONES ORIGINALES

Recibido: 05/08/2014

Aceptado: 01/09/2015

Los microorganismos causantes de infecciones nosocomiales en el Instituto Mexicano del Seguro Social

Microorganisms responsible of nosocomial infections in the Instituto Mexicano del Seguro Social

Rafael Arias-Flores,^a Ulises Rosado-Quiab,^b Alfredo Vargas-Valerio,^a Concepción Grajales-Muñiz^c

^aÁrea de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, División de Enfermedades Transmisibles

^bJefatura del Área de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, División de Enfermedades Transmisibles

^cJefatura de la División de Enfermedades Transmisibles

Coordinación de Vigilancia Epidemiológica, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, México

Comunicación con: Rafael Arias-Flores

Teléfono: (55) 5336 0008, extensión 15759

Correo electrónico: rafael.arias@imss.gob.mx

Introducción: la prevención y el control de las infecciones nosocomiales requiere el conocimiento del tipo de microorganismo que es más frecuentemente aislado. En México se carece de una estadística nacional que identifique el principal microorganismo causante de infecciones nosocomiales.

Métodos: se estudiaron todos los resultados positivos de los cultivos de las infecciones nosocomiales reportadas por el sistema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria del Instituto Mexicano del Seguro Social durante el año 2013. Se reportaron los microorganismos más frecuentes y los de mayor relevancia epidemiológica.

Resultados: se estudiaron 48 377 resultados de cultivos de infecciones nosocomiales; de estos, 13 207 (27.3 %) correspondieron a las 25 unidades médicas de alta especialidad y 35 170 (72.6 %) a las 197 unidades médicas de segundo nivel. El microorganismo más frecuentemente aislado fue la Escherichia coli con 8192 (16.9 %), seguido del grupo de los Staphylococcus coagulasa-negativos con 6771 (14 %) y la Pseudomonas aeruginosa 5275 (19.9 %). Se observaron diferencias ligeras entre los niveles de atención y entre los hospitales monotemáticos.

Conclusiones: el presente estudio identifica a la Escherichia coli, a los Staphylococcus coagulasa-negativos y a la Pseudomonas aeruginosa como los principales microorganismos que se deben combatir.

Palabras clave: Infecciones bacterianas; Micosis; Infección hospitalaria; Seguridad social; México

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Background: The prevention and control of the nosocomial infections involve the knowledge of the most frequent type of microorganism isolated. In Mexico there are not national statistics to identify the main microorganisms that cause a nosocomial infection.

Methods: It was conducted an analysis of all the culture results of the nosocomial infections reported by the Sistema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (Epidemiological Surveillance System) of the Instituto Mexicano del Seguro Social during the year 2013. The most frequent and relevant microorganisms were reported.

Results: 48 377 results from cultures of nosocomial infections were studied. Of these 13 207 (27.3 %) were from 25 high specialty medical units and 35 170 (72.6 %) from 197 second level medical units. The most frequently isolated microorganism was Escherichia coli with 8192 results (16.9 %), followed by the group of Coagulase-negative Staphylococci with 6771 cultures (14 %) and Pseudomonas aeruginosa with 5275 results (19.9 %). Slight differences between levels of care and specialized hospitals were observed.

Conclusion: This study identifies the Escherichia coli, the group of Coagulase-negative Staphylococci and the Pseudomonas aeruginosa as the main microorganisms to prevent.

Keywords: Bacterial infections; Mycoses; Cross infection; Social security; Mexico.

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Las infecciones nosocomiales o infecciones intrahospitalarias son un problema de salud global que aumenta los costos de atención y facilita la generación selectiva de microorganismos multidrogorresistentes. Al existir un número enorme de especies patógenas, se ha propuesto estudiar un grupo específico que genera mayor resistencia y se encuentra en mayor proporción en los hospitales. Este grupo se ha denominado grupo ESKAPE por la primera letra de cada especie:¹

• La E proviene del Enterococcus faecium, cuya relevancia viene de la resistencia a la vancomicina.
• La S viene de Staphylococcus aureus, que es un microorganismo resistente a la meticilina. La oxacilina y la meticilina son penicilinas semisintéticas que son estables a la beta-lactamasa estafilocócica, gracias a la ubicación estratégica de ciertas cadenas laterales en la molécula. La resistencia a estos antibióticos marcadores identifica resistencia cruzada a los betalactámicos.
• La K proviene de Klebsiella, cuya producción de betalactamasas de espectro extendido y de carbapenemasas genera una gran preocupación, pues la transmisión de resistencias puede hacerse a través de plásmidos entre distintas especies.²
• La A proviene de Acinetobacter baumannii, cuya multirresistencia a antibióticos genera un reto en las recomendaciones internacionales de tratamiento.
• La P viene de Pseudomonas aeruginosa, cuya resistencia a carbapenems y a quinolonas genera gran preocupación en una neumonía asociada a ventilador con esta etiología.
• La E se refiere a las enterobacterias. En este grupo está la Escherichia coli y la Morganella morganii entre otros.

La prevalencia de estos microorganismos y sus resistencias han sido estudiadas en países como Estados Unidos o comunidades como la Unión Europea. En Estados Unidos se reporta como el microorganismo más frecuentemente aislado el Staphylococcus aureus con 12 635 aislamientos (15.6 %), seguido de la Escherichia coli con 9351 (11.5 %), los Staphylococcus coagulasa-negativos con 9261 (11.4 %), Klebsiella (pneumoniae/oxytoca) con 6470 (8.0 %), Pseudomonas aeruginosa con 6111 (7.5 %), Enterococcus faecalis con 5484 (6.8 %), Candida albicans con 4275 (5.3 %), Enterococcus faecium con 3314 (4.1 %), Acinetobacter baumannii con 1490 (1.8), entre otros.³

Por otro lado, la Unión Europea determinó en su estudio de prevalencia puntual que la Escherichia coli (con 177: 15.2%) es el microorganismo más frecuentemente asociado a una infección nosocomial, seguido del Staphylococcus aureus con 141 (12.1 %), la Pseudomonas aeruginosa con 121 (11.2 %), los Staphylococcus coagulasa-negativos con 97 (8.3 %), Klebsiella spp. con 94 (8.1 %), Candida spp. con 56 (4.8 %), Enterobacter spp. con 49 (4.2 %), Acinetobacter spp. con 49 (4.2 %), entre otros.⁴

En México lo más cercano a esas investigaciones mencionadas es un estudio nacional realizado por la Secretaría de Salud en el 2011. En ese estudio se identificó en 914 infecciones que el principal microorganismo aislado fue el Enterobacter spp. (38 %), seguido por el Staphylococcus aureus (13 %), Pseudomonas spp. (13 %), Staphylococcus coagulasa-negativos (8 %), Acinetobacter spp. (7 %), Enterococcus spp. (6 %) y Candida spp. (5 %), lo que mostró una biota muy diferente a lo reportado a nivel internacional, motivo por el cual surgió la necesidad de identificar los principales microorganismos causantes de infecciones nosocomiales en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).⁵

Métodos

Se realizó un análisis de todos los cultivos positivos de las infecciones nosocomiales detectadas por la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) durante todo el año 2013, información que fue concentrada por la Coordinación de Vigilancia Epidemiológica (CVE) del IMSS. En este Instituto se tiene normada la presencia en cada Hospital de una UVEH, la cual consta de por lo menos un médico epidemiólogo y una enfermera especialista en salud pública; dependiendo del tamaño del hospital, la indicación de la cantidad de miembros de la UVEH aumenta. Esta unidad detecta las infecciones nosocomiales y elabora un informe final para concentrarlo en el nivel normativo de la CVE. En este informe se registra la cantidad de microorganismos aislados, cuya concentración final es presentada.

El IMSS cuenta con un total de 197 hospitales de segundo nivel, divididos en 127 hospitales generales de zona, 26 hospitales regionales de zona, 35 hospitales generales de subzona, y nueve hospitales de ginecología/pediatría, al igual que 25 unidades médicas de alta especialidad (UMAE) y un hospital de infectología como unidades de tercer nivel. En las UMAE existe un hospital monotemático de oncología, uno de infectología, dos de alta especialidad en niños, dos de cardiología, 10 de alta especialidad en adultos, cinco de alta especialidad en ginecoobstetricia, cinco de traumatología y ortopedia y un hospital general de 523 camas censables y 232 no censables. En casi todas las unidades médicas se cuenta con un servicio de bacteriología que realiza la identificación de los microorganismos mediante el sistema automatizado VITEK MS.

Resultados

Se estudiaron 48 377 resultados de cultivos nosocomiales; de estos 13 207 (27.3 %) correspondieron a UMAE y 35 170 (72.6 %) a unidades médicas de segundo nivel. El microorganismo más frecuentemente aislado fue la Escherichia coli con 8192 (16.9 %), seguido del grupo de los Staphylococcus coagulasa-negativos con 6771 (14 %) y la Pseudomonas aeruginosa 5275 (19.9 %), según se muestra en el cuadro I.

Al comparar entre las unidades de segundo nivel y las unidades de tercer nivel se pueden apreciar muy ligeras diferencias, como es el hecho de que la Pseudomonas aeruginosa es más frecuente en las UMAE que en hospitales de segundo nivel. Otra diferencia observada es el hecho que el Acinetobacter spp. es más frecuente en las UMAE que en los hospitales de segundo nivel y la Candida albicans es un microorganismo más frecuentemente aislado en los hospitales de segundo nivel que en las UMAE.

En los hospitales monotemáticos de tercer nivel, se observaron grandes diferencias entre los microorganismos aislados. La más notable diferencia se observó en la alta frecuencia de Pseudomonas aeruginosa en las UMAE de adultos a diferencia de todas las demás UMAE. En cuanto a las UMAE de Traumatología y Ortopedia se observó una mayor frecuencia de Staphylococcus aureus, mientras que en la UMAE de Oncología de Escherichia coli y en las UMAE de Ginecoobstetricia y Pediatría los Staphylococcus coagulasa-negativos (cuadro II).

Conclusiones

El presente estudio ofrece un panorama de los principales microorganismos aislados en las infecciones nosocomiales de todos los hospitales del IMSS. Al ser el IMSS un instituto que otorga atención a la salud a casi la mitad de la población mexicana, se puede decir que este estudio se puede acercar a un comportamiento nacional de la etiología de las infecciones nosocomiales.

El estudio más cercano a lo realizado en este trabajo es un estudio multicéntrico de infecciones nosocomiales realizado por la Secretaría de Salud de México, que presenta grandes diferencias en cuanto a las etiologías, pues identifica al Enterobacter spp. en casi la mitad de las infecciones nosocomiales, mientras que en este estudio no se acercó siquiera al 5 %; sin embargo, sí se observaron grandes similitudes al análisis presentado por Estados Unidos y la Unión Europea, ya que identificaron como los principales dos microorganismos al Staphylococcus aureus y a la Escherichia coli.

Se observó una diferencia respecto a una alta frecuencia de Pseudomonas aeruginosa, la cual puede deberse a que en México se tiene el mayor consumo de antibióticos registrado en Latinoamérica, lo cual favorece la selección natural de bacterias más resistentes en los hospitales, como la Pseudomonas aeruginosa.^3-7

En cuanto al Staphylococcus aureus, llama la atención su baja frecuencia en comparación con los Staphylococcus coagulasa-negativos, sobre todo por el hecho de que la frecuencia de este microorganismo y su resistencia a la meticilina es un indicador indirecto del impacto de las políticas de prevención de infecciones nosocomiales en las unidades, como el programa de higiene de manos, los planes de acciones seguras y el control de antibióticos. Este hallazgo es de relevancia y merece ser estudiado, debido a que se ha demostrado que los Staphylococcus coagulasa-negativos que son resistentes a la meticilina tienen más posibilidad de colonizar al personal de salud que el Staphylococcus aureus.^8-10

Cabe hacer notar las diferencias por tipo de temática en los hospitales de alta especialidad. Esto se debe a la manera distinta de llevar a cabo los procedimientos por parte del personal y al tipo de infecciones nosocomiales que tienen, como se puede observar en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica del IMSS. Por ejemplo, en los hospitales de traumatología y ortopedia el principal tipo de infección es la de sitio quirúrgico con implantes, infección que precisamente se asocia más al Staphylococcus aureus, lo que explica la alta frecuencia de este microorganismo en este tipo de hospitales.^11-12

En cuanto a la UMAE de Oncología, su principal infección es la de sitio quirúrgico en cirugías de colon y recto; se ha demostrado que el principal microorganismo que se debe prevenir en la aparición de infección nosocomial es la Escherichia coli, una justificación consistente con la alta frecuencia observada en este estudio.¹³

En cuanto a los hospitales de Ginecoobtetricia y Pediatría, sus principales infecciones son las neumonías y bacteriemias, cuyos microorganismos más frecuentemente asociados en otros países son los Staphylococcus coagulasa-negativos y la Escherichia coli, que se asemeja a lo observado, mientras que en los de alta especialidad en adultos se identificó la Escherichia coli y la Pseudomonas aeruginosa como las bacterias más frecuentes y como sus principales infecciones reportadas las neumonías y las infecciones de vías urinarias, asociación similar a lo reportado en estudios internacionales.^3,9

Es de resaltar la alta prevalencia de Escherichia coli en todas las unidades y que es más evidente en las unidades de segundo nivel. Lo más probable es que este hallazgo se deba a una falla en el programa de higiene de manos, pues es evidente la falta de eliminación de los microorganismos que colonizan temporalmente la piel, que es más notable en los hospitales de segundo nivel que en los de tercer nivel.^14-18

Una debilidad del presente análisis es que no se cuenta con la información específica de ciertas especies de microrganismos, por lo que, por ejemplo, se carece de una estadística adecuada de la frecuencia de los Enterococcus; sin embargo, se ofrece la frecuencia de los microorganismos más comunes documentados en la literatura internacional. El sistema de vigilancia epidemiológica actual no puede presentar la resistencia de los microorganismos, por lo que el siguiente paso será elaborar una forma de capturar y analizar la frecuencia de las resistencias a los antibióticos de todos los microorganismos causantes de infecciones nosocomiales.

Referencias

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