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Open Journal Systems

Validación de un sistema de registro de eventos adversos en atención primaria

María de Lourdes Rojas-Armadillo, María Valeria Jiménez-Báez, María Margarita Chávez-Hernández, Araceli González-Fondón

Resumen


Introducción: la seguridad del paciente es un tema prioritario en los sistemas de salud por el gasto que genera, el desgaste institucional, la falta de credibilidad y la frustración del personal que comete los eventos adversos. No existe un instrumento estandarizado y sistemático para registrar, reportar y analizar los eventos adversos en unidades de atención primaria. El objetivo fue validar un sistema de vigilancia para el registro de eventos centinelas, adversos y cuasi fallas en atención primaria.

Métodos: se revisaron sistemas de registro y notificación de eventos adversos en atención primaria. Asimismo, se diseñó una propuesta de instrumento para el registro en unidades de atención primaria en el Instituto Mexicano del Seguro Social que integrara fallas en la estructura y en el proceso. 

Resultados: se le presentó el caso del formato VENCER-MF a 35 sujetos. El 100 % identificó una falla en el proceso de atención médica, 90 % registró un evento centinela, 85 % identificó el origen de este y el 75 % sugirió medidas para evitar la recurrencia de eventos adversos. Se obtuvo un alfa de Cronbach de 0.6, con una p = 0.03. 

Conclusión: el instrumento VENCER-MF tiene una consistencia buena para la identificación de eventos adversos. 


Palabras clave


Vigilancia de evento centinela; Atención primaria de salud

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Referencias


Consejo de Salubridad General. Estándares para la certificación de clínicas de atención primaria y consulta de especialidades 2012. México, DF: Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica; 2012. p. 85.

 

Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. 1966. Milbank Q. 2005;83(4):691-729.

 

Escobar-Pérez B, Lobo-López MM, Sala-Turrens J. Calidad Asistencial, seguridad del paciente e ineficiencia: estudio de campo en un hospital de primer nivel. Revista del Instituto Internacional de Costos. 2009;5:271-305.

 

Instituto Mexicano del Seguro Social. Manual del sistema Vencer II. Sistema de vigilancia de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas. México D.F.: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2011.

 

Ministerio de Sanidad y Consumo. Prácticas Seguras Simples. Recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

 

Organización Mundial de la Salud [OMS]. Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente. Informe Técnico Definitivo. Patient Safety A word alliance for safer Health Care. OMS; 2009; pp. 1-160.

 

Aranaz JM, Moya C. [Patient safety and health care quality]. Rev Calid Asist. 2011;26(6):331-2.

 

Zwart DLM, Langelaan M, van de Vooren RC, Kuyvenhoven MM, Kalkman CJ, Verheij TJM, et al. Patient safety culture measurement in general practice. Clinimetric properties of ‘SCOPE’. BMC Fam Pract. 2011;12:117.

 

Francesc B. Seguridad clínica en atención primaria. Los errores médicos (II). Aten Primaria. 2011;711.

 

Donaldson MS. An Overview of To Err is Human: Re-emphasizing the Message of Patient Safety. In: Hughes RG, ed. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US). 2008 Apr.

 

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad/Organización Mundial de la Salud. Estudio IBEAS. Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009.

 

Gaal S, Verstappen W, Wensing M. What do primary care physicians and researchers consider the most important patient safety improvement strategies? BMC Health Serv Res. 2011;11:102.

 

Bartolomé A, Gómez-Arnau JI, García-del Valle S, González-Arévalo G, Santa-Úrsula JA, Hidalgo I. Seguridad del paciente y sistemas de comunicación de incidentes. Rev Calidad Asistencial. 2005;20(4):228-34.

 

Bañeres J, Cavero E, López L, Orrego C, Suñol R. Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos. Agencia de calidad del Sistema Nacional de Salud [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. Disponible en http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp3.pdf

 

Juárez-Pérez H, Durán-Muñoz C. Eventos centinela y la notificación por el personal de enfermería. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2009;17(1):39-44.

 

Hall KB, Tett SE, Nissen LM. Perceptions of the influence of prescription medicine samples on prescribing by family physicians. Med Care. 2006 Apr; 44(4):383-7.

 

Rubin G, George A, Chinn DJ, Richardson C. Errors in general practice: development of an error classification and pilot study of a method for detecting errors. Qual Saf Health Care. 2003;12:443-7.

 

Dovey S, Makeham M, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Results of a literature Review. Geneva: World Health Organization; 2008; pp. 1-49.

 

Ruelas-Barajas E, Tena-Tamayo C, Sánchez-González J, Sarabia-González O, Hernández-Gamboa LE, Campos-Castolo E. Eventos adversos identificables en las quejas médicas. Cir Ciruj. 2008;76:153-60.

 

Campos Castolo EMCJ, Arturo. Medical error report as an strategy for the prevention of adverse events. Revista Conamed. 2008;13:17.

 

World Health Organization. Draft guidelines for adverse events reporting and learning system. World alliance for patient safety. 2005. Disponible en www.who.int/patientsafety

 

Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. 1978;49:399-406.

 

Vincent C. Incident reporting and patient safety. BMJ. 2007;334:51.

 

Snijders C, van Lingen RA, Molendijk A, Fetter WPF. Incident and errors in neonatal intensive care: a review of the literature. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Sep; 92(5): F391–F398. doi: 10.1136/adc.2006.106419

 

Organización Panamericana de la Salud. Sistemas de notificación de incidentes en América Latina. Washington, DC: OPS, 2013. 

 

Aranaz J. Acerca de los sistemas de notificación y registro de sucesos adversos. Rev Calidad Asistencial. 2009; 24:1-2.

 

Mira JJ, Cho M, Montserrat D, Rodríguez J, Santacruz J. Elementos clave en la implantación de sistemas de notificación de eventos adversos hospitalarios en América Latina. Rev Panam Salud Pública. 2013;33(1):1-7.


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