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APORTACIONES ORIGINALES

Recibido: 26/06/2014

Aceptado: 26/01/2015

Dominio cultural sobre causas de diabetes en tres generaciones de estratos populares en Guadalajara, México

Cultural domain of the causes of diabetes in three generations of popular stratum in Guadalajara, Mexico

Javier E. García de Alba-García,^a Ana L. Salcedo-Rocha,^a David Hayes Bautista,^b María Eugenia Milke Najar^c

^aUnidad de Investigación Social, Epidemiológica y de Servicios de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social/Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara

^bCentro de Estudios de Salud y Cultura Latinas, Universidad de California, Los Ángeles

^cCentro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara

Guadalajara, México

Comunicación con: Ana L Salcedo-Rocha

Teléfono y fax: (55) 3617 0060, 3668 3000, extensiones 31818 y 31887

Correo electrónico: analeticia_salcedorocha@yahoo.com.mx

Introducción: la creciente prevalencia de diabetes se debe afrontar de diversas maneras. Determinar la transmisión generacional del conocimiento cultural ofrece pautas para la prevención y el control de la enfermedad. Al identificar y comparar las estructuras semánticas del conocimiento compartido, sentamos las bases de una atención culturalmente comprensiva. El objetivo es caracterizar los principales elementos relacionados con el dominio cultural sobre las causas de la diabetes en una población de abuelos, padres e hijos pertenecientes a estratos populares en Guadalajara, México.

Métodos: estudio antropológico cognitivo en 104 personas seleccionadas al azar en el sector Libertad de Guadalajara, Jalisco, México. Se aplicaron técnicas de listas libres para obtener el modelo semántico y el promedio de conocimiento cultural sobre las causas del padecimiento por análisis de consenso.

Resultados: los grupos estudiados se dividieron por generación de abuelos, padres e hijos. Se evidenció transmisión intergeneracional al presentar el conocimiento cultural una estructura semántica básica y un consenso significativo.

Conclusiones: la estructura semántica sobre causas de la diabetes incluye como elementos: a) las emociones, como dimensión tradicional; b) conductas relacionadas al estilo de vida, como dimensión cotidiana; c) algunos conceptos biomédicos, como dimensión emergente.

Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2, Dominio cultural, Consenso cultural

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Background: The growing prevalence of diabetes must be confronted in several ways. Establishing the generational transmission of cultural knowledge offers some guidelines to prevent and control the disease. Once we identify and compare the semantic structures of shared knowledge we lay the foundations of a culturally comprehensive care. The objective was to characterize the main elements about cultural domain of the causes of diabetes in a population of grandparents, parents and children belonging to popular strata in Guadalajara, Jalisco, Mexico.

Methods: A cognitive anthropological study performed in 104 subjects selected randomly in Guadalajara. We applied the free listing technique in order to obtain the semantic model and the average of cultural knowledge on the causes of the disease through a consensus analysis.

Results: The studied groups were divided by generation: grandparents, parents and children. The data evidences intergenerational transmission, in form of a basic semantic structure, and a significant consensus around a single model.

Conclusions: The semantic structure on the causes of the diabetes includes: a) the emotions, as traditional dimension; b) certain behaviours related with the lifestyle, as everyday dimension; c) some biomedical concepts, like an emergent dimension.

Keywords: Type 2 diabetes mellitus, Cultural domain, Cultural consensus

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La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representa un problema global de salud pública que ha rebasado las barreras generacionales. Actualmente afecta a 140 millones de personas y en dos décadas la padecerán 300 millones.¹ En México, la prevalencia de DM2, de 6.7 % en 1993, se incrementó a 8.2 % en el 2000² y en 2012 fue de 14.6 %.³

Este incremento ha afectado la capacidad resolutiva de las instituciones de salud y amenaza al financiamiento de los servicios,⁴ además de que plantea otros retos, como el control glucémico en pacientes con DM2.⁵ Se estima que este control se ejerce en 35.8 % de los pacientes de los Estados Unidos⁶ y en México oscila entre 36 y 28 %.^2,7

Lo anterior implica un desafío para el actual modelo de atención de la DM2, que pretende la promoción, la prevención y el tratamiento eficientes de esta enfermedad.⁸

La extensión y la complejidad espaciotemporal del problema de la DM2 implica considerar su importancia sociocultural, que consideramos que influye al igual que los efectos genéticos y epigenéticos transgeneracionales.^9,10 Un ejemplo de ello son algunos factores de riesgo asociados, como la obesidad.¹¹

El proceso de acuerdo cultural es un complejo fenómeno consensual que involucra aspectos de reproducción e identidad social, ligados a su vez con costumbres, saberes, prácticas, imágenes, visión del mundo, etcétera. Esta transmisión se ha evidenciado como similaridad semántica, la cual permea en las conductas relacionadas con la salud (en los miembros de una misma familia), interacción en la que los conocimientos y las creencias subyacen en dichos comportamientos. Aquí nos planteamos la necesidad de investigarlos para integrar un marco conceptual más amplio.¹²

La importancia del consenso cultural de las enfermedades crónicas ha sido destacada en diversos estudios,¹³ los cuales han evidenciado la manera como la población latinoamericana urbana continúa considerando modelos explicativos de la enfermedad que son diferentes a los biomédicos. Esto tiene obvias repercusiones en la atención.^8,14

La antropología médica considera el conocimiento cultural como un proceso realizado desde el propio paciente, es decir, desde su cultura, donde las personas dan valor, sentido y significado a los padecimientos y su salud, como bases de su calidad y estilo de vida.

Comprender y tomar en cuenta este conocimiento desde la perspectiva transgeneracional puede coadyuvar a obtener elementos de juicio para una atención con mayor calidad humana, principalmente ante el reto presente y el futuro que plantea la DM2.¹⁵ Por ello la orientación teórica del presente trabajo es la vertiente cognitiva de la antropología, que, mediante la teoría de consenso,¹⁶ permite evidenciar en grupos específicos de personas y modelos culturales un aspecto particular de la realidad o dominio semántico, en nuestro caso el de las causas de la DM2 en tres grupos generacionales de personas de estrato popular.

Aunque existen diversas definiciones de cultura, para este trabajo la entenderemos como el conocimiento compartido de sistemas de significados y sentidos, comunicados mediante el lenguaje natural y otros sistemas de símbolos con funciones representacionales, directivas y afectivas que son capaces de crear otras entidades no culturales y darle un sentido particular a la realidad.¹⁷

Cabe señalar que como todo proceso social, la cultura afecta y es afectada por otros sistemas de la vida material, no material y de la personalidad. Como estructura estructurante y estructurada, este conocimiento compartido asegura la variabilidad intergrupal e intragrupal de los modelos culturales construidos, ya sea por compartir el conocimiento culturalmente acordado o por restricciones sociales o económicas en el contexto de los actores,¹⁸ lo cual influye en las conductas, actitudes, creencias, normas y valores de la vida cotidiana de esas personas.

El método para determinar la existencia de acuerdo con la construcción del conocimiento cultural se denomina análisis de consenso cultural^16,18,19 y requiere de tres condiciones para lograrse:

• La exploración de un solo dominio cultural a la vez, que en nuestro caso son las causas de la DM2.
• La respuesta individual y espontánea acorde al dominio explorado, las causas de la DM2, que es rescatada por técnica estructurada (la siguiente condición).
• La aplicación de las preguntas, que deben formularse y contestarse de manera independiente para y por cada informante.

Nuestro objetivo fue caracterizar los principales elementos relacionados con el dominio cultural de las causas de la diabetes en una población de abuelos, padres e hijos pertenecientes a un estrato popular en Guadalajara, Jalisco, México.

Métodos

Estudio antropológico cognitivo, con muestra representativa al azar de 104 personas mayores de 20 años, pertenecientes al estrato bajo superior y medio bajo (según la clasificación geoeconómica del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática [INEGI]) y que son habitantes del sector Libertad de Guadalajara. Estas personas fueron seleccionadas mediante muestreo por bloques, previamente numerados. El tamaño mínimo fue calculado gracias a la fórmula para estudios de consenso cultural, que se basa en una proporción de 50 % de acuerdo con un 95 % de confiabilidad y 5 % de error, y 90 % de potencia.^18,20

Los participantes, que dieron su consentimiento informado por escrito, conformaron tres grupos generacionales: abuelos (que expresaran tener nietos mayores de 18 años), padres (que expresaran tener hijos mayores de 18 años) e hijos (adultos mayores de 18 años), los cuales convivieran en la misma unidad habitacional.

En el estudio se incluyeron adultos de ambos sexos con o sin evidencia de DM2.

La recolección de datos por los investigadores participantes se realizó durante la segunda mitad del año 2010, mediante el empleo de una cédula para asentar datos sociodemográficos del paciente (edad, sexo, estado civil, escolaridad y ocupación), así como la aplicación de la técnica de listas libres, que consistió en solicitar a cada participante que expresara “todas las causas que conociera que produjeran diabetes”.

La técnica de listas libres se aplicó en cada informante, por un mismo investigador, entrenado, de manera independiente, en un ambiente tranquilo y de privacidad en cada domicilio. Se evitó sugerir respuestas de manera verbal, alentando al paciente con monosílabos, para que expresara las causas que considerara adecuadas.¹⁸

El análisis estadístico descriptivo de los datos consistió en obtener frecuencias absolutas y relativas, promedios y desviaciones estándar, según la escala de medición. Con el análisis inferencial buscamos diferencias significativas (p < 0.05) entre las distribuciones estudiadas; para los datos numéricos se aplicó la prueba F de Snedecor, y la chi cuadrada para los datos categóricos, con ayuda del programa Epi Info, versión 6.4.

El conocimiento cultural sobre las causas de la diabetes se realizó con apoyo del programa Anthropac,¹⁹ a fin de obtener:

• La estructura jerárquica de las respuestas obtenidas, que integran el modelo cultural sobre las causas de la diabetes (lugar, número de menciones y porcentaje).
• La razón entre las varianzas de los modelos considerados en un análisis componencial, que evidencia la existencia o no de consenso en torno a un modelo semántico que abarque la mayor variabilidad sobre las causas expresadas.
• El grado de conocimiento grupal, expresado como correlación entre el modelo consensado y las respuestas individuales promediadas.

El protocolo fue autorizado por el Comité de Investigación Científica y Ética del IMSS, con el registro número 2010-785-001.

Resultados

Aspectos generales

En el cuadro I se puede ver cómo los abuelos, padres e hijos, como grupos generacionales, evidenciaron las diferencias estadísticamente significativas en algunas variables características, como la edad promedio 69, 49 y 28 años (F = 304, p < 0.001); el estado civil: mayormente casados (chi cuadrada = 73.6, p < 0.000); la escolaridad inversamente proporcional al promedio de la edad grupal (F = 251, p < 0.000); el porcentaje, que cuenta con seguro social mayormente en abuelos (chi cuadrada = 35.64, p < 0.000); el porcentaje de ocupación productiva, inversamente proporcional al promedio de la edad grupal (chi cuadrada = 17.86, p = 0.001); la proporción de personas con antecedentes paternos de diabetes, que fue inversamente proporcional al promedio de la edad grupal (chi cuadrada = 13.28, p = 0.01); y el porcentaje de sujetos con antecedentes personales de diabetes, el cual fue directamente proporcional al promedio de la edad grupal (chi cuadrada = 33.26, p = 0.000).

También en somatometría, la talla fue mayor en las generaciones más jóvenes (F = 5.29, p = 0.006); el índice de masa corporal (IMC) fue en todos los casos de sobrepeso-obesidad (F = 3.31, p = 0.04); la cintura fue de riesgo en abuelos y padres (F = 1.14, p = 0.02); asimismo, en algunos parámetros metabólicos, como la glucosa, el promedio fue definitivamente alto en los abuelos (F = 4.82, p = 0.009). El promedio de la presión arterial diastólica fue mayor en los padres (F = 5.31, p = 0.006).

Además, los participantes no manifestaron diferencias estadísticas en proporción por sexo (chi cuadrada = 3.42, p = 0.18), antecedentes maternos (chi cuadrada = 5.89, p = 0.20), peso (F = 1.43, p = 0.24), presión arterial sistólica (F = 2.35, p = 0.10) y pulso (F = 2.38, p = 0.09) (cuadro I).

Modelo de consenso cultural

En el cuadro II se puede observar cómo los modelos semánticos de abuelos, padres e hijos sobre las causas de la diabetes

1. Comparten básicamente los mismos ítems de causas (con diferencias estadísticamente no significativas).
2. A medida que se hace más joven el grupo estudiado, el modelo incorpora más ítems de causas de orden biomédico.
3. El modelo de conocimiento compartido presenta para el análisis componencial una razón de varianzas mayor a 3.0, que abarca más del 90 % de la variabilidad total de las causas señaladas, lo cual evidencia de manera significativa que el acuerdo cultural del grupo está mayormente consensado en torno a la estructura de ese modelo semántico
4. Todos los grupos presentan un nivel promedio de conocimiento grupal del modelo, mayor a 0.70.

Discusión

La muestra obtenida es representativa de los estratos bajo superior y medio bajo del sector Libertad de la ciudad de Guadalajara y aunque presenta las limitaciones causales de un estudio transversal cuantitativo, cabe señalar que su validez interna y su enfoque cultural alientan la necesidad de profundizar la temática estudiada, dada la importancia demográfica de los estratos populares en las áreas urbanas del país, a fin de comprender su perspectiva sobre la génesis de la diabetes y mejorar la promoción de su salud.

Por otra parte, en los resultados reportados las diferencias se explican principalmente por las características sociobiológicas de los tres grupos estudiados.

En contraste, los modelos semánticos encontrados en los tres grupos expresan el acuerdo generacional como similitudes en sus elementos semánticos (p = 0.42), que consideramos están mediados por la cultura que comparten y dominan los informantes.¹¹

Pensamos que los ítems o elementos que integran el modelo semántico de cada generación son el resultado cultural de las dinámicas generacionales, relacionadas con su proceso de socialización y la experiencia de la enfermedad.²¹

En las estructuras de las generaciones encontramos que conviven tres grandes dimensiones cognitivas:

1. La tradicional, que está relacionada con elementos emocionales: sustos, corajes, mortificaciones y alegrías, los cuales evidencian la afectividad desde el conocimiento popular ancestral.
2. La cotidiana, que se relaciona con componentes del estilo de vida de los grupos populares: mala alimentación, alimentos con azúcar y grasas, falta de ejercicio,
3. La emergente, que está incorporada desde la moderna biomedicina y es gradualmente compartida por las generaciones estudiadas: genética, obesidad, sobrepeso y estrés.

Este modelo tridimensional, en las tres generaciones estudiadas, presenta altos promedios de conocimiento compartido (> 0.80), resultados que coinciden con otros estudios,^6,22 pero realizados en poblaciones que no diferencian grupos generacionales, por lo que nuestros resultados evidencian no tan solo la existencia y la perdurabilidad de un modelo cultural lego, sino también sugieren el movimiento del conocimiento cultural compartido, en este caso por tres grupos de generaciones de estratos populares, habitantes del área urbana, para las causas de la diabetes.

Lo anterior nos lleva a proponer que el modelo encontrado subyace dentro de un proceso de transmisión cultural generacional que funciona para, en primer lugar, mantener las tradiciones, que sobreviven en México al atribuir a las emociones “fuertes” (como el susto) la pérdida de la salud,²³ causas que se anteponen a la etiología biomédica y encarnan la enfermedad en la experiencia de las personas, para reconfigurar su identidad y para dar sentido al estrés actual y al distress psicológico,²⁴ sobre todo si tomamos en cuenta que los estratos populares sufren históricamente de violencia estructural, sea social, de género o familiar. De ahí que se aludan causas como: el susto, el coraje, el enojo e inclusive se resignifiquen emociones paradójicas, como las alegrías.

En segundo lugar, este proceso de transmisión cultural sirve para expresar prioridades dentro de la cotidianidad de los estratos populares, en los que la satisfacción de la necesidad diaria de alimentarse⁷ hace que el componente alimentario ocupe un lugar destacado, que oscila entre 43, 38 y 45 % (p = 0.58) para las generaciones de abuelos, padres e hijos, y así se mantenga la salud y la funcionalidad individual.

En tercer lugar, este proceso sirve para incorporar y adaptar a su existencia el impacto de la biomedicina contemporánea, pues agrega nuevos ítems provenientes de esta disciplina: 25 % en la generación de padres y 45 % en la de hijos.

De acuerdo con Segall y Goldstein,²⁵ las similitudes y diferencias encontradas entre y dentro de los modelos semánticos descritos, incluyen y expresan, en un primer momento, la manera como las personas ligan patrones de salud y enfermedad con el bienestar y la pobreza. Por ejemplo, hasta el siglo XX, la obesidad fue marcador de bienestar y la desnutrición de pobreza. Sin embargo, el desarrollo de una economía de consumo favoreció de manera paradójica la obesidad en la pobreza,¹¹ lo cual produjo una alta prevalencia de sobrepeso-obesidad (> 70 %)³ en la población de los estratos populares.

En un segundo momento, esas similitudes y diferencias explican para Segall et al. la incorporación de actitudes críticas, de insatisfacción o de reconocimiento de los límites de la biomedicina, así como sobre algunas tradiciones relacionadas con las prácticas de atención, por ejemplo: las principales causas manifiestan un locus de control externo,²⁶ como las de tipo emocional y alimentario, que son temas que implican tensiones con los profesionales de salud (pues favorecen la cultura del regaño, de la prohibición y de la imposición), situación que requiere comprensión para facilitar el autocuidado y el cuidado; de otra forma, las acciones educativas pudieran parecer una coacción del equipo de salud.

En un tercer momento, esas similitudes y diferencias explican para Segall y Goldstein los conocimientos legos o especializados acerca de los efectos del estilo de vida en la salud y el deseo de ejercer o no su responsabilidad personal en materia de salud. Por ejemplo, se dice que la idea de enfermedad crónica no está bien digerida por la comunidad, que considera que muchas de sus causas son reversibles, lo cual provoca fallas en el tratamiento en la población lega, que considera que solamente con ya no comer dulces, con descansar o con reducir drásticamente la ingesta diaria mejorará su salud; sin embargo, al plantear esto en un contexto comunicacional de atención, aunque formalista, puede resultar defectuoso, por el no uso de la comunicación indirecta para noticias graves, mayormente estimada en los estratos populares, para los que las costumbres de conversación implican un ritual de presentación, manifestaciones de respeto, tranquilidad en el trato (no prisas) y relativa proximidad (situación que en ocasiones se omite al comunicar el diagnóstico de diabetes).

La trasmisión intergeneracional de conocimientos y conductas en salud se da por mecanismos como los valores, la socialización, los roles asignados (cuya extensión depende de la presencia de los padres), la calidad de la relación, la similitud de género, el estatus heredado, la exposición a similares estructuras de oportunidad y, en el caso de los adultos jóvenes, la propensión a usar clichés culturales difundidos por los medios y la religiosidad.²⁷ Por ejemplo: la socialización en el ámbito familiar hace que sus miembros aprendan a saber qué es la enfermedad y cómo se trata; es decir, como mecanismo de selección, también homogeneiza el capital cultural de sus miembros, la experiencia de la enfermedad. Sobre todo si es crónica.²⁸

Así, el dominio cultural de las causas de la diabetes evidencia un complejo proceso en el que se construyen y reconstruyen dinámicamente las dimensiones: la tradicional, que mantiene sentidos y significados populares y es producto cotidiano de la praxis doméstica en la satisfacción de necesidades esenciales, y la emergente, que armoniza este conocimiento con la moderna atención biomédica.

Es por lo anterior que conviene, entre otras cosas, tomar en cuenta el aspecto generacional para proporcionar una atención culturalmente comprensiva al implementar las adecuaciones específicas para programas de prevención y control de la diabetes.

Los estudios culturales formalizan lo que aparentemente es obvio, como el caso de los estudios generacionales sobre el conocimiento de las causas de la diabetes mellitus, que pueden ayudar a confeccionar programas alternos^29,30 que tomen en cuenta la tridimensionalidad de la causalidad lega de la diabetes mellitus, adecuando estos programas a la subcultura grupal, ya sea que se apliquen en forma individualizada o grupal, tanto a personas sanas como a pacientes con diabetes mellitus tipo 2, durante las oportunidades institucionales, de ser atendidos por el equipo de salud, situaciones en las cuales se puede incidir no tan solo en la elevación de su conocimiento, como tradicionalmente se hace, sino también en desarrollar aptitudes y prácticas que generen autoconfianza en el paciente y conciencia en el equipo de salud.

Conclusión

Una muestra representativa de los abuelos, padres e hijos perteneciente a los estratos bajo alto y medio bajo del sector Libertad de Guadalajara presentó un modelo de causas legas de la diabetes mellitus, similares a manera de elementos semánticos compartidos, para tres dimensiones: tradicional, cotidiana, y emergente. Esta estructura puede ser un medio útil para establecer programas educativos culturalmente comprensivos, tanto para pacientes como para el equipo de salud.

Financiamiento

El proyecto recibió el apoyo INN03D del Programa de Investigación en Migración y Salud (PIMSA) y del Iniciative for The Americas, and California Program on Access to Care to Berkeley School of Public Health.

Agradecimiento

Queremos agradecer a PIMSA por su apoyo (INN03D) para el desarrollo de este trabajo.

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