Epidemiología reportada de cáncer de labio, cavidad oral y orofaringe en México

Discusión

El cáncer oral es diagnosticado en estadios tardíos debido a la falta de cultura del autocuidado y la poca divulgación de la información acerca de los signos clínicos tempranos. Un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno mejoran la calidad de vida y disminuyen los efectos secundarios del tratamiento, así como la mortalidad.²³ Si el cáncer oral se detecta in situ, los índices de sobrevivencia pueden llegar hasta el 82%; sin embargo, este índice puede disminuir hasta un 32% si se encuentran metástasis.²⁴ En la actualidad, el estudio histopatológico de las biopsias es el método de referencia,²⁵ aunque aún muestra discrepancias del 12% entre el diagnóstico inicial de la biopsia incisional y la histopatología final, posterior a la extracción de la lesión tumoral.²⁶ La mayoría de estos carcinomas suelen ir precedidos por lesiones potencialmente malignos (LPM), como leucoplasias, eritroplasias, liquen plano, fibrosis oral submucosa, queratosis actínica y lupus eritematoso discoide,^27,28 que en muchas ocasiones pasan desapercibidos en las revisiones habituales del personal médico u odontológico.^29,30 Debido a esto, hoy en día existe un creciente interés por desarrollar herramientas que permitan realizar un diagnóstico precoz. Dentro de las tecnologías en desarrollo y mejora para la detección temprana del cáncer oral se encuentran: 1) tinción vital, 2) sistemas de biopsia por cepillado, 3) sistemas ópticos de imagen, 4) sistemas de detección basados en luz y 5) biomarcadores en saliva.³⁰ Los últimos han sido de particular interés desde hace 10 años, por lo conveniente que resulta la relativa facilidad para la toma de muestra.

Las técnicas de tinción vital son baratas, simples, sensitivas y eficientes, y pueden mejorar la visibilidad de las características de la lesión, ya que permiten identificar lesiones satélite o áreas de lesiones que no se observan a simple vista, y además ayudan a elegir el sitio y el momento de las biopsias.³¹ Dentro de las tinciones para cáncer orofaríngeo más usadas se encuentra la tinción de toluidina, la cual se ha utilizado por décadas para la detección del cáncer cervicouterino y ha sido implementada en todo el mundo para identificar lesiones clínicamente ocultas en la cavidad oral; sin embargo, la evidencia para su uso en el consultorio es poca. La mayoría de las investigaciones con toluidina se han llevado a cabo en centros especializados en cáncer, por lo que su uso para un diagnóstico precoz aún es limitado. Según la revisión de Lingen et al.,³² la toluidina para la detección del cáncer oral tiene una sensibilidad que va de 0.78 a 1.00 y una especificidad de 0.31 a 1.00. Dentro de los principales problemas en la investigación con esta tinción, se encontró que los estudios se llevaron a cabo en centros de atención secundaria, cuyos resultados no son necesariamente aplicables a la población general ni al primer nivel de atención. Asimismo, no existen estudios controlados aleatorizados, no se estudian tanto displasias como carcinomas y el diagnóstico estándar rara vez es usado como comparador, pues las técnicas de tinción con toluidina presentan variaciones en su ejecución. A pesar de que la revisión antes mencionada fue realizada en 2008, los estudios posteriores presentan los mismos problemas.³³

Por otro lado, se dispone de sistemas de biopsia por cepillado. La citología exfoliativa oral ha despertado interés dentro del diagnóstico temprano del cáncer por ser una técnica segura, mínimamente invasiva y bien tolerada; además, permite obtener células de la mucosa oral, e incluso pequeños fragmentos de tejido epitelial, que pueden ser incluidos en parafina con el Cell Block Method. Entre los sistemas comercializados se encuentran Cytobrush, Oral CDx (Oral CDx Laboratories, Suffern, N.Y., USA) y Orcellex (Rovers Medical Devices B.V., Oss, the Netherlands).

Oral CDx es un análisis asistido por computadora del frotis citológico, que detecta células anormales en el epitelio de la mucosa oral. Tiene unas altas sensibilidad y especificidad para detectar cambios displásicos en las lesiones que clínicamente son de alto riesgo; sin embargo, para lesiones de bajo riesgo la especificidad disminuye y hay un alto índice de falsos positivos.³⁴ Para mejorar la eficiencia, las células obtenidas podrían ser evaluadas por métodos adicionales, como citometría de flujo, inmunohistoquímica y análisis con técnicas de biología molecular, pero se requiere mayor investigación con estos métodos para incrementar la sensibilidad y la especificidad de Oral CDx.

En los trabajos de Deuerling et al.³⁵ se evaluó la citología líquida usando Orcellex para citología exfoliativa oral, y se reportó una sensibilidad para la detección de células cancerosas del 95.6% y una especificidad para la detección de células no neoplásicas del 84.9%; por otro lado, se obtuvo un 15.58% de falsos positivos, de los cuales el 70% fueron lesiones potencialmente malignas.

Alsarraf et al.³⁶ realizaron una revisión sistemática con el objetivo de evaluar la citología exfoliativa oral en comparación con la citología exfoliativa convencional y líquida en el diagnóstico temprano del cáncer oral. En dicho trabajo se concluye una falta de consenso para validar los protocolos de evaluación y vigilancia de las lesiones orales potencialmente malignas, así como su riesgo de transformación. Los estudios encontrados son muy divergentes en sus resultados y se requiere más investigación, así como el uso de otras técnicas para poder llegar a sustituir al estudio histopatológico de las biopsias.

Otro grupo de técnicas para el diagnóstico que se encuentran en desarrollo son los sistemas ópticos de imagen. Diversos tipos ya han sido estudiados en ensayos preclínicos para el diagnóstico de cáncer oral, como la espectroscopia, las imágenes de resonancia magnética, la microscopia confocal de reflectancia y la tomografía de coherencia óptica. Esta última se ha propuesto para el diagnóstico del cáncer oral en estadios tempranos, mediante la evaluación de cambios microvasculares en la mucosa oral por cuantificación de asas papilares capilares intraepiteliales.³⁷ Actualmente, dichos cambios se han usado para el diagnóstico y el tratamiento tempranos en el cáncer de células escamosas de esófago,³⁸ por lo que, plausiblemente, la tomografía de coherencia óptica pueda usarse en el cáncer oral.

Asimismo, existen en el mercado diversos sistemas de detección basados en luz, entre los que destacan ViziLite, ViziLite Plus (Zila Pharmaceuticals, Phoenix, AZ, USA), Microlux/DL (AdDent, Danbury, CT, USA) y Orascoptic DK (Orascoptic, a Kerr Company, Middleton, WI, USA). Esta tecnología utiliza la diferencia de los perfiles de absorbancia y reflectancia que tienen los tejidos, los cuales se encuentran con cambios metabólicos y estructurales al ser expuestos a varios tipos de luz, lo que permite identificar anormalidades en la mucosa.³¹ Por ejemplo, VELscope cuenta con una fuente de luz azul con una longitud de onda de 400-460 nm, que en la cavidad oral penetra los tejidos epiteliales llegando al estroma, atravesando la capa basal y permitiendo observar la discontinuidad de la fluorescencia, que cambia de verde claro (tejido sano) a verde oscuro.³⁹ Nagi et al.⁴⁰ realizaron una revisión sistemática sobre el uso de ViziLite, Microlux TM/DL y VELscope en el diagnóstico de LPM y OSCC. Considerando los 20 artículos que fueron analizados, la sensibilidad de ViziLite para detectar OSCC y LPM fue del 77.1-100%, con una especificidad baja, del 0-27.8%. Los ensayos clínicos demostraron que la sensibilidad de VELscope para detectar malignidad de las LPM fue del 22-100%, con una especificidad del 16-100%, por lo que no se puede diferenciar adecuadamente entre displasia y condiciones inflamatorias benignas.

Macey et al.,⁴¹ en una revisión sistemática, determinaron la eficacia de tres técnicas diagnósticas: tinción vital, citología oral y sistemas de detección basados en luz. Encontraron, en 20 de los 41 estudios incluidos, un alto riesgo de sesgo y en general una calidad metodológica baja, por lo que ninguna de estas técnicas puede ser recomendada para reemplazar el estudio histopatológico de la biopsia, aunque el rendimiento de la citología parece prometedor.

Por otro lado, la muestra de saliva se ha utilizado para pruebas de abuso de narcóticos,⁴² monitoreo terapéutico⁴³ y diagnóstico de diversas enfermedades,^44,45 por su naturaleza no invasiva de recolección. En la última década se han propuesto numerosos marcadores con fines diagnósticos y pronósticos mediante análisis proteómicos, transcriptómicos y de metabolómica, como posibles herramientas diagnósticas de lesiones precancerígenas y de cáncer oral. Dentro de los análisis proteómicos que se han estudiado en humanos se encuentran la queratina 10 en lesiones de leucoplasia oral y las metaloproteinasas (MMP) 1, 10 y 12 que permiten diferenciar el OSCC de lesiones premalignas. En especial, la MMP-9, en conjunto con la chemerina,⁴⁶ y la citoqueratina 19, han mostrado unas altas sensibilidad y especificidad. La anexina 1 y la peroxirredoxina 2 son proteínas que únicamente se encuentran presentes en pacientes con cáncer oral, así como el antígeno 125 y la transferrina elevada.⁴⁷

Se han reportado en transcriptómica la cadherina, la tomorregulina 2 y el promotor de la metilación de la metil guanina metiltransferasa con alta especificidad para la detección de cáncer oral. Por otro lado, la baja expresión de la proteína de unión a calcio S100 A14 se relaciona con una baja diferenciación y un mal pronóstico en el OSCC.⁴⁸ Los estudios sugieren que los mRNA de las interleucinas 1 y 8, la antizima ornitina decarboxilasa y la espermina N-acetiltransferasa se encuentran elevados en los pacientes con OSCC.⁴⁹

En el campo de la metabolómica, Assad et al.⁵⁰ realizaron una revisión sistemática con el objetivo de evaluar los metabolitos en saliva para el diagnóstico de cáncer, y hallaron que, analizadas de manera individual, la colina, la propionilcolina, la fitoesfingosina y la S-carboximetil-L-cisteína, en etapas tempranas del cáncer oral (I y II), tienen una buena sensibilidad (80-90%) y una elevada especificidad (90-96%). En el mismo sentido, el análisis combinado de colina, betaína, ácido pipecolínico y L-carnitina mostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97%, mientras que el análisis combinado de propionilcolina, N-acetil L-fenilalanina, esfingosina, fitoesfingosina y S-carboximetil-L-cisteína mostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%.

Como se puede observar, existe una amplia investigación en la última década que busca generar herramientas para el diagnóstico precoz del cáncer; sin embargo, la búsqueda clínica intencionada de LPM y la referencia oportuna a un centro de atención para un diagnóstico temprano siguen siendo la mejor opción para la lucha contra el cáncer.

En la presente revisión, en el estudio conducido por Mohar et al.¹⁹ en el periodo 1985-1994, se encuentra que existe diferencia en la prevalencia según el sexo, pues en los hombres hay una mayor proporción de casos de cáncer de la cavidad oral. Sin embargo, no se hipotetizan las posibles razones para este comportamiento en específico.

En un artículo de actualización de la mortalidad por cáncer en México se reportó que, en los años 2015 y 2010, la tasa de mortalidad (por 10⁵ habitantes) por cáncer de labio, bucal y orofaríngeo fue de 0.9, mientras que en 2005 la tasa fue de 0.8. Lo anterior implica que la tasa de mortalidad no ha aumentado y se ha mantenido en un comportamiento de «meseta».⁵¹ Los datos de prevalencia de lesiones sospechosas en las zonas anatómicas de mayor prevalencia de cáncer oral en relación con la edad podrían usarse como parámetros clínicos para el diagnóstico, el desarrollo y la difusión de programas preventivos para la detección temprana del cáncer oral.

En un estudio en el que se reclutaron 1670 pacientes y 1732 sujetos de control se calcularon las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%) para todos los centros combinados mediante el uso de modelos de regresión logística multivariante no condicional. Todos los modelos incluyeron términos de edad, sexo, país, fumar tabaco, masticar tabaco y beber alcohol. Se encontró que, cuando los anticuerpos contra HPV16 E6 y E7 eran positivos, la OR fue de 67.1 (IC95%: 12.9-348.2); si uno de ellos era positivo, la OR fue de 4.5 (IC95%: 2.0-10.1); y si los anticuerpos HPV16 L1 eran positivos, la OR fue de 3.5 (IC95%: 2.1-5.9).⁵²

Por otra parte, se ha estudiado la relación del cáncer oral con la cantidad y la diversidad de cepas de microorganismos presentes en la cavidad oral. Los géneros Rothia, Alloprevotella, Capnocytophaga, Fusobacterium, Haemophilus y Peptostreptococcus, que mostraron una diferencia significativa en su cantidad entre pacientes con OSCC y controles sanos, no tuvieron influencia en la incidencia de cáncer.⁵³

En el estudio de Luna Ortiz et al.¹³ se encontró que la proporción de casos de cáncer de labio registrados en mujeres (34.5%) era mayor que la reportada en la literatura mundial, la cual refiere que la mayoría de los casos ocurren en hombres.⁵⁴ Aunque algunos autores reconocen que la incidencia ha aumentado en las mujeres durante los últimos años,⁵⁵ explican que los resultados pueden relacionarse, al menos parcialmente, con el hecho de que las mujeres realizan, en un alto porcentaje, tareas bajo exposición solar prolongada en ciertos sectores como el agrícola o la venta por ambulantaje, y por lo tanto tienen un riesgo casi igual que los hombres de verse afectadas por la radiación solar. Además, en un estudio, al analizar los protocolos de tratamiento del cáncer de labio se ha podido determinar un punto de corte del diámetro del tumor y la profundidad de la invasión, que son decisivos para los parámetros de supervivencia. El mejor pronóstico de sobrevivencia se observa cuando la lesión es < 7.5 mm de profundidad de invasión y < 21.5 mm de diámetro tumoral.⁵⁶ Un punto sobresaliente de la prevención del cáncer de labio es que parece ser mayormente prevenible mediante la colocación de filtro solar o protector labial. En 2018, un estudio mostró que, en pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer de piel derechohabientes del ISSSTE de Nuevo León, México, la exposición crónica al sol fue el principal factor de riesgo identificado (45.6%), y sorprende que solo el 2.2% de los sujetos informaron del uso de protector solar en el momento del diagnóstico.⁵⁷ Lo anterior ofrece un panorama que dibuja un área de oportunidad para la prevención, mediante la concientización de la población vulnerable. Asimismo, la intervención para la prevención del tabaquismo podría impactar positivamente en la prevalencia de los cánceres de labio, cavidad oral y orofaringe.¹³

En cuanto a los tumores odontogénicos, a pesar de que suelen ser benignos mientras se encuentran limitados en los tejidos duros (mandíbula o maxila), algunos de ellos, como el mixoma y el ameloblastoma, tienen un comportamiento invasivo y asintomático en sus etapas iniciales. Lo anterior hace que los pacientes no busquen atención médica hasta que el tumor ha causado asimetría facial o se ha extendido a los tejidos blandos adyacentes. Por lo general, su tratamiento conlleva la remoción quirúrgica de extensas porciones de tejido facial, lo que afecta de manera notable la calidad de vida de los pacientes. Debido a esto, un control periódico de las estructuras de la cavidad oral podría mejorar de manera significativa la detección oportuna de las lesiones potencialmente cancerígenas.¹⁵

En cuanto a la mortalidad, se ha reportado que el cáncer oral, de labio, lengua, paladar y faringe, como categoría única, tuvo una tasa de mortalidad de 0.53 por 100,000 habitantes en 1980 y de 0.72 por 100,000 habitantes en 1997. Este incremento representa un aumento de la media anual del 1.82%. La tasa de mortalidad en el grupo de edad de 35-64 años fue de 1.20 por 100,000 habitantes en 1980 y de 1.22 por 100,000 habitantes en 1997. En mujeres de todas las edades se observó un aumento de la media anual del 2.34 %.⁵⁸ En otro estudio, realizado a partir de la información proporcionada por los certificados de defunción, se halló un perfil educativo deficiente en los casos con cáncer oral y orofaríngeo: aproximadamente el 78% eran analfabetos o con educación primaria, y solo el 6.7% tenía estudios universitarios. Con respecto a la ocupación, las muertes por cáncer oral y orofaríngeo mostraron una mayor proporción en operadores de maquinaria, trabajadores agrícolas y pescadores. Cuando el análisis de la ocupación en las muertes por cáncer oral y orofaríngeo se realizó según el sexo, los hombres eran principalmente trabajadores artesanales, de fábrica o agrícolas (70%), mientras que en las mujeres las categorías más frecuentes fueron amas de casa, jubiladas o desempleadas (87%).⁵⁹ Debido a esto, parece que sigue siendo necesaria la implementación de programas de concientización en la población acerca de la realización de revisiones periódicas en la población con menor grado educativo.

En consenso, todos los artículos revisados sobre el cáncer de cavidad oral en México coinciden en la tendencia mundial, que indica que la localización más frecuente es la lengua.^14,16,18 En un reporte de los informes histológicos de neoplasia maligna que afecta la lengua móvil, del Instituto Nacional de Cancerología, entre 1977 y 1989, se informa de 170 pacientes con neoplasia maligna de la lengua móvil, de los cuales 108 (63.5%) eran hombres y 62 (36%) eran mujeres. Las edades oscilaron entre 19 y 91 años, con una media de 60 años. Se encontró OSCC en 161 (95%) pacientes, adenocarcinoma en 3 pacientes, carcinoma mucoepidermoide en 2 pacientes y carcinoma verrugoso en 1 paciente.⁶⁰ No se hallaron datos más actuales de la distribución de las lesiones en la lengua.

En lo que concierne al cáncer orofaríngeo, muy poca información se encuentra disponible en México. De acuerdo con GLOBOCAN (The Global Cancer Observatory),³ una estimación mundial indica que se presentaron 92,887 casos nuevos (el 0.5% de todos los sitios) y 51,005 muertes (que representan el 0.5% de la mortalidad de todos los sitios). Es posible que, debido a la baja prevalencia de este tipo de cáncer, no se cuente con suficiente información epidemiológica al respecto en nuestro país. Sin embargo, el cáncer de orofaringe, que tradicionalmente se ha asociado al consumo de tabaco y alcohol, en la actualidad también se ha relacionado con el virus del papiloma humano (VPH), y su incidencia creciente es preocupante. Esta tendencia en aumento se atribuye a cambios en el estilo de vida que, entre otros, incluyen la multiplicidad de parejas sexuales; sin embargo, la participación del VPH en el desarrollo de cáncer oral en nuestro país no ha sido documentada.⁶⁰ Por lo general, el cáncer orofaríngeo se diagnostica en una etapa avanzada, lo que conlleva un pronóstico reservado.⁶¹ Es mucho más frecuente en hombres que en mujeres, lo cual concuerda con los datos obtenidos de la base de datos de los pacientes de nuevo ingreso del Instituto Nacional de Cancerología en 2015.¹⁷ Sin embargo, el cáncer de orofaringe puede estar cambiando su tendencia, como se mencionó anteriormente, pues el paciente más joven en dicha base tenía 26 años. Es desafortunado que esta base de datos no incluya factores de riesgo a partir de los cuales se puedan obtener correlaciones y estimaciones de riesgo.

Por otro lado, desde 2011 se había planteado la necesidad de la creación de un Registro Mexicano de Cáncer¹⁶ que cubriera los aspectos demográficos y de diagnóstico, además de los aspectos de seguimiento, control y supervivencia de los pacientes. Dicho registro deberá contar con la participación y el compromiso de todos los que se involucren, y asimismo deberá tener un registro nacional que cubra las unidades de salud de todo el sistema de salud mexicano (al menos del IMSS, el ISSSTE y la Secretaria de Salud), para que la información se registre adecuadamente y se cuente con una base poblacional que permita realizar investigación epidemiológica de cáncer y generar, entre otros objetivos, planes de desarrollo y programas de salud. En este sentido, como parte del programa estratégico OncoIMSS se desarrolló el Registro Institucional del Cáncer. Este es un sistema de información nominal en línea, cuyo objetivo es dar seguimiento a la evolución de dicha enfermedad en los derechohabientes, a través de los tres niveles de atención. En 2013, en esta institución se iniciaron los trabajos del Registro Institucional del Cáncer. En el año 2014 se realizaron los pilotos y a finales de 2015 comenzó su implementación en la Delegación Nuevo León, para extenderlo en el ámbito nacional a partir de 2016. Desde el año 2017 se encuentra vigente en las 35 representaciones estatales y regionales del IMSS (antes Delegaciones, actualmente Órganos de Operación Administrativa Desconcentrada).⁶²

Si bien el cáncer oral tiene una baja prevalencia en todo el mundo, anualmente se registran 270,000 casos nuevos y 145,000 muertes; de estas, dos terceras partes ocurren en países en vías de desarrollo, como el nuestro, debido a que los países de ingresos bajos y medios tienen recursos limitados en salud enfocados al diagnóstico temprano del cáncer.⁶³ De acuerdo con el Banco Mundial, en 2018, México se encontraba en el rango medio-alto, con US$ 9,180 de ingreso nacional bruto. Desde hace al menos 20 años, la estrategia nacional para el manejo de las enfermedades está enfocada en la prevención y se han puesto en marcha fuertes campañas para disminuir el consumo de tabaco a partir del año 2000, mediante modificaciones en la Ley General de Salud para la prohibición del cigarro en edificios públicos, y el programa de escuelas libres de humo de tabaco emprendido en 2002, así como la Ley de Protección a la Salud de los no fumadores, que entró en vigencia en 2004. Del año 2002 al año 2008, el efecto de dichas campañas ha sido la reducción en un 7.9% de la prevalencia nacional de tabaquismo en la población adulta. Sin embargo, se ha reportado un aumento entre los jóvenes del 5%, y para el año 2017 las estimaciones de mortalidad prematura atribuibles al consumo de tabaco eran de entre 25,000 y 60,000 muertes por año. Por lo anterior, se requieren campañas con un impacto significativo en el consumo de tabaco, pues los costos generados por las enfermedades relacionadas con el tabaquismo en 2008 se estimaron en 75.2 mil millones de pesos, lo que supone un 10% de la totalidad de los costos de atención médica.⁶⁴

Por otro lado, como se ha mencionado, el VPH ha sido considerado en las últimas dos décadas un importante factor asociado al cáncer de orofaringe, y se ha identificado esta infección como un factor pronóstico de cáncer de cavidad oral y orofaringe. Aun así, no existen estrategias (con enfoque en la prevención de cáncer oral) para concientizar y promover el uso del preservativo y la barrera bucal en la práctica sexual en los jóvenes. Esta es un área de oportunidad para implementar estrategias de prevención del cáncer oral en México.