Lesión renal aguda en pacientes con eclampsia

Introducción

La eclampsia se define como la presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas en una paciente con preeclampsia, las cuales no se pueden explicar por otra enfermedad.^1,2,3 Se trata de una de las principales causas de muerte materna, ocasionada en su mayoría por complicaciones cerebrovasculares en el periodo preparto, intraparto o posparto. Esta última presentación se considera como la de peor pronóstico, porque se asocia con más frecuencia con alteraciones cardiovasculares, pulmonares, hematológicas y renales.⁴

En la preeclampsia y la eclampsia, los riñones comparten el mismo proceso fisiopatológico que el cerebro y el resto de los órganos vitales maternos.⁵ Debido a que en corto tiempo la enfermedad hipertensiva puede modificar la función renal, se ha recomendado utilizar la concentración sérica de creatinina para identificar la lesión renal aguda (LRA), relacionada prácticamente con todo tipo de daño agudo. Puntualmente, un valor sérico de creatinina > 1.1 mg/dl es reconocido como el punto de corte para documentar el compromiso renal en la preeclampsia, según las recomendaciones del American College of Obstetricians and Gynecologists de los Estados Unidos de Norteamérica, la Guía Canadiense de la Preeclampsia y la Guía de Práctica Clínica de la Preeclampsia en México.^1,2,3

Al igual que en otras enfermedades, el mecanismo desencadenante de la LRA en la preeclampsia y la eclampsia puede ser de tipo prerrenal, intrínseco o posrenal, y en las pacientes más graves se pueden combinar.^6,7 Las alteraciones estructurales típicas son la endoteliosis glomerular y la microtrombosis capilar, pero también pueden compartir la necrosis tubular aguda y la necrosis cortical bilateral.⁷ Las manifestaciones clínicas son variadas e incluyen la reducción de los volúmenes urinarios (oliguria < 400 ml/día, anuria < 50 ml/día o bien < 0.5 ml/kg/h), sobrecarga hídrica leve, anasarca, hipertensión arterial, hiperuricemia, incremento de los valores séricos de urea y creatinina, proteinuria anormal (> 300 mg/día), proteinuria nefrótica (> 3.5 g/día) y alteraciones del sedimento urinario.⁸

El tratamiento de la eclampsia se basa en un aporte cauteloso de líquidos parenterales con soluciones cristaloides, agentes anticomiciales (sulfato de magnesio, fenitoína sódica), fármacos antihipertensivos, transfusión de fracciones de la sangre, reposición cuidadosa de electrolitos y selección de fármacos sin efectos adversos sobre el cerebro. El tratamiento de la LRA comparte los mismos principios, además de la prevención de la nefrotoxicidad por medicamentos, la vigilancia del curso clínico y la evaluación de los parámetros de laboratorio para identificar tempranamente la necesidad de diálisis aguda.^1,2,3 Las pacientes con eclampsia son candidatas a manejo en la unidad de cuidados intensivos (UCI), principalmente cuando se complican con LRA porque aumenta la morbilidad y las posibilidades de muerte.⁹

El objetivo de esta investigación fue determinar la frecuencia, la evolución clínica, el tratamiento y el desenlace de la LRA en pacientes con eclampsia.

Método

Estudio observacional, transversal, retrospectivo y analítico. Se consultó el registro de pacientes admitidas en la UCI en el periodo comprendido del 1 de enero de 2015 al 30 de abril de 2018 para identificar a aquellas con eclampsia. Los criterios de inclusión fueron: mujeres gestantes de cualquier edad y paridad, admitidas en la UCI, con diagnóstico establecido de eclampsia acorde con las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de la Preeclampsia en México del año 2017,³ y con finalización del embarazo en las instalaciones del mismo hospital.

Se excluyeron las mujeres embarazadas complicadas con eclampsia y con interrupción gestacional en otros hospitales, y aquellas con antecedente de epilepsia, hipertensión arterial crónica, enfermedad renal crónica de cualquier causa, insuficiencia renal crónica terminal, en diálisis peritoneal o hemodiálisis, o con trasplante renal.

Se consultaron los expedientes clínicos de las pacientes que cumplieron con los criterios de selección para documentar sus datos generales (edad, paridad, semanas de gestación, síndrome HELLP [hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count], atención obstétrica con operación cesárea, parto vaginal o histerotomía, tipo de anestesia, tiempo de estancia en la UCI, sobrevida y mortalidad) y las principales características de la eclampsia (convulsiones en el periodo preparto, posparto o ambos, presión arterial sistólica [PAS], presión arterial diastólica [PAD] y presión arterial media [PAM] antes y después de las convulsiones, tratamiento farmacológico, maniobras invasivas y complicaciones).

Se estudió la función renal cuantificando la diuresis horaria y midiendo las concentraciones séricas de urea y de creatinina antes y después de las convulsiones. Los valores fueron tomados del reporte de enfermería y del laboratorio disponible que antecedió a las convulsiones y después de estas. No se pudo precisar el tiempo transcurrido entre la toma de las muestras y las convulsiones porque la cronología no fue registrada en los expedientes.

Con estos datos se procedió a identificar los casos con LRA, definida como una creatinina sérica > 1.1 mg/dl,^1,2,3 para calcular su frecuencia antes y después de las convulsiones y determinar si hubo o no necesidad de diálisis y el desenlace renal (recuperación, empeoramiento o cronicidad). El estudio inició desde el momento en que las pacientes fueron admitidas a la UCI y terminó cuando fueron egresadas de ella.

Para la realización de la investigación se contó con la aprobación del Comité Local de Educación, Ética e Investigación en Salud del hospital sede (Registro: R-2018-3004-019). Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de estadística descriptiva e inferencial (prueba de Wilcoxon). Se tomó como significativo un valor de p < 0.05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS, versión 17.0.

Resultados

Durante el periodo del estudio se admitieron 1365 pacientes en la UCI, de las cuales el 83.73% (1143) estaban embarazadas o en el puerperio. Se identificaron 23 pacientes con eclampsia que reunieron los criterios de selección y representaron el 1.68% del total de los casos admitidos en la UCI y el 2.01% con respecto a las mujeres gestantes o puérperas. Sus datos generales se muestran en el cuadro I. La edad fluctuó entre 18 y 34 años, y la mediana de la paridad fue de 1. La frecuencia de síndrome HELLP fue del 52.17% (12 casos), la de crisis hipertensiva del 13.05% (tres casos) y la de edema agudo pulmonar del 8.70% (dos casos). En todas las pacientes se finalizó el embarazo con operación cesárea bajo el efecto de bloqueo regional sin complicaciones. No hubo reintervenciones.

Cuadro I. Datos generales de las pacientes

Las crisis convulsivas ocurrieron en el periodo preparto en el 69.56% (16 casos), en el posparto en el 26.09% (seis casos) y en ambos periodos en el 4.35% (un caso). En todas ellas, la media de la presión sanguínea antes de las convulsiones fue: PAS 155.22 ± 17.80 mmHg, PAD 97.65 ± 22.91 mmHg y PAM 114.70 ± 24.21 mmHg; y después de las convulsiones fue: PAS 139.13 ± 20.52 mmHg, PAD 89.22 ± 17.81 mmHg y PAM 105.60 ± 18.01 mmHg. La comparación de la presión sanguínea preconvulsiones y posconvulsiones mostró una diferencia significativa (PAS, p < 0.001; PAD, p = 0.010, y PAM, p = 0.003) (Cuadro I).

El tratamiento farmacológico de la eclampsia consistió en soluciones cristaloides en el 100% (23 casos), fenitoína sódica en el 100% (23 casos), fármacos antihipertensivos orales el 95.65% (22 casos), dexametasona en el 78.26% (18 casos), sulfato de magnesio en el 60.86% (14 casos) y furosemida en el 46.47% (10 casos). Lo más frecuente fue que se usaran tres drogas antihipertensivas por vía oral de manera simultánea; el nifedipino se administró en el 100% (23 casos) de los esquemas. No se prescribieron medicamentos antihipertensivos parenterales. Respecto a las maniobras invasivas, se colocó un catéter venoso central en el 100% (23 casos). La intubación orotraqueal para ventilación mecánica, como parte del tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a edema agudo pulmonar, fue necesaria en el 8.70% (dos casos), con buenos resultados porque las pacientes sobrevivieron.

Las medias de la urea y de la creatinina séricas, y de la diuresis horaria antes y después de las convulsiones, se muestran en el cuadro I. Como se puede observar, se encontró un incremento de la concentración de urea sérica en la medición posconvulsiones, que representó un 23.50% (p = 0.001), y también de la creatinina sérica, con un aumento del 28.03% (p < 0.001). Los volúmenes de la diuresis horaria no mostraron diferencias (p = 0.411).

La frecuencia de LRA preconvulsiones fue del 26.08% (seis casos) y posconvulsiones fue del 56.52% (13 casos). El cambio representó un incremento del 30.44% (Fig. 1). Específicamente, las seis pacientes con LRA preconvulsiones no recuperaron su function renal con el tratamiento de la UCI y la finalización del embarazo, sino que, por el contrario, las concentraciones de creatinina sérica se incrementaron en el periodo posconvulsiones y se les sumaron siete casos nuevos con LRA desarrollada en la UCI. La media de la creatinina sérica antes y después de las convulsiones de las 13 pacientes con LRA mostró concentraciones elevadas sin cambios (1.30 ± 0.11 mg/dl frente a 1.55 ± 0.34 mg/dl; p = 0.026), lo cual se interpretó como persistencia de la lesión. En el cuadro II se muestran los datos más importantes de las 13 pacientes con eclampsia que desarrollaron LRA. En ningun caso se utilizó alguna modalidad de diálisis y la mortalidad fue del 0%. La estancia en la UCI fue de 3.31 ± 2.41 días (límites 1 a 8) y el motivo de su egreso fue la presión sanguínea controlada, la mejoría del síndrome HELLP y la abolición de la eclampsia en el 100% (23 casos), no así la confirmación bioquímica de la LRA.

Figura 1. Frecuencia y distribución de lesión renal aguda en las 23 pacientes con eclampsia del estudio.

Cuadro II. Datos de las 13 pacientes con eclampsia que desarrollaron lesión renal aguda

Discusión

Se ha publicado la experiencia clínica de importantes centros de atención especializada en México acerca de los cuidados intensivos en obstetricia;10,11 sin embargo, las investigaciones específicamente dirigidas al estudio de la LRA en pacientes con eclampsia son escasas o inexistentes. En nuestro medio, un estudio reportó que la LRA se presentó en el 4.82% (63 casos) de un total de 1305 pacientes admitidas en una UCI obstétrica. La principal causa fue la preeclampsia, en el 3.14% (41 casos), mientras que la eclampsia se documentó en el 0.31% (4 casos). De igual manera, la incidencia de LRA se ha reportado del 6.20% en pacientes con preeclampsia con datos de gravedad y del 6.25% en mujeres con síndrome HELLP.^12,13,14 En la literatura internacional, Mjahed et al.¹⁵ reportaron en el año 2004 un estudio sobre la falla renal aguda durante la eclampsia realizado en 178 pacientes atendidas en la UCI quirúrgica de un hospital universitario de Marruecos, en un periodo de 7 años, y encontraron una incidencia del 25.8%. Los requerimientos de diálisis a corto plazo fueron del 8.42% y de diálisis crónica del 0.56% (1 caso). La tasa de mortalidad fue del 32.6%, frente al 9.1% en las mujeres sin falla renal aguda (p = 0.0001).

En la presente investigación se estudió a 23 pacientes con eclampsia que representaron el 1.68% del total de casos admitidos a la UCI y el 2.01% respecto de las mujeres gestantes o puérperas que recibieron cuidados críticos en el periodo estudiado de 40 meses. Eran pacientes principalmente en la tercera década de la vida y con embarazos en su mayoría pretérmino (78.26%), con descontrol hipertensivo desde su admisión y complicaciones graves como síndrome HELLP y edema agudo pulmonar (Cuadro I). El tratamiento en la UCI fue dirigido para conseguir la estabilización materna, controlar la presión sanguínea, mejorar el estado metabólico, hematológico e hidroelectrolítico, y abordar las complicaciones sistémicas, entre ellas la LRA; todo esto para poder finalizar la gestación en las mejores condiciones posibles de acuerdo con las guías internacionales y nacionales.^1,2,3 Se encontró un alto porcentaje de pacientes con LRA antes de las convulsiones, pero también se identificaron casos nuevos de LRA tras el tratamiento de la eclampsia, situación que favoreció la prolongación de la estancia en la UCI, pero sin necesidad de diálisis y sin casos de muerte materna, al menos al final del estudio (Cuadro II y Fig. 1).

A partir de estos hallazgos resultan pertinentes las siguientes consideraciones. La frecuencia de LRA antes y después de las convulsiones resultó elevada en comparación con la reportada en otras series de casos tratados en la UCI obstétrica. Cabe señalar que se trataba de pacientes con diferentes enfermedades y que su tema específico no fue la eclampsia.^10,11,16 Destacó que en esta serie de casos no hubo problemas para identificar los casos con LRA establecida antes de las convulsiones, pero no se logró prevenir los casos nuevos luego de las mismas, las cuales se presentaron a pesar de que los factores de lesión prerrenal, intrínsecos y posrenales que favorecen la LRA fueron abordados con el tratamiento intensivo y la finalización del embarazo. En esta serie no se practicaron las pruebas de laboratorio para el diagnóstico precoz que recomienda la literatura.¹⁷

El tratamiento materno fue suficiente para estabilizar y controlar la hipertensión arterial y sus complicaciones, pero no para evitar las convulsiones posparto ni para procurar la recuperación de la LRA de los casos iniciales o bien para evitar la emergencia de los casos nuevos de LRA (Cuadro II). Se conoce que las diferentes causas de la LRA pueden estar relacionadas con los factores de gravedad de la eclampsia, los cuales ya se han identificado y cuya evolución natural apunta siempre hacia la progresión. Al respecto, Mjahed et al.¹⁵ reportaron que los factores de riesgo para LRA en su serie de 178 pacientes con eclampsia incluyeron falla multiorgánica (razón de momios [RM]: 1.81), bilirrubina > 12 mmol/l (RM: 4.42), ácido úrico > 5.9 mg/dl (RM: 16.5), desprendimiento placentario (RM: 1.2) y oliguria (RM: 1.10). En contraste, la gravedad de la hipertensión sanguínea o de la proteinuria medida con tirilla reactiva no estuvo asociada con la LRA. Algunos de los factores de riesgo identificados en investigaciones previas no se presentaron en las pacientes de la presente serie de casos, y los que estuvieron presentes fueron corregidos con el tratamiento intensivo.^15,18 No obstante, la frecuencia de la LRA en las pacientes se incrementó al doble luego de las convulsiones, por lo que, además de estudiar los factores de riesgo ya conocidos, se recomienda revisar el efecto del manejo médicoquirúrgico en la UCI sobre la función renal, utilizar los marcadores para el diagnóstico precoz de LRA e investigar a futuro otros aspectos importantes que no se han abordado, como el comportamiento clínico de la LRA en la eclampsia de aparición temprana frente a la tardía, tal como se ha propuesto estudiar la preeclampsia en los últimos años.¹ También se deben identificar otras condiciones de tipo operativo que pueden deteriorar la función renal de manera indirecta, como la prolongación del tiempo transcurrido desde la detección de la preeclampsia y la eclampsia hasta la atención del parto, la inadecuada reposición parenteral de líquidos antes de la llegada de las pacientes a la UCI, el alto grado de descontrol de la presión sanguínea respecto al tiempo sin tratamiento, y el retraso del envío de las pacientes a una unidad médica de alta especialidad. Todo ello puede ser particularmente importante en las regiones cuyos sistemas de salud tienen carencia de recursos.^19,20,21

En esta serie, las pacientes con eclampsia y LRA tratada en la UCI tuvieron unos volúmenes urinarios normales, una condición con menos efectos adversos comparada con la LRA oligúrica.²² Se encontró un nulo porcentaje de requerimientos de diálisis y una ligera prolongación de la estancia en la UCI, pero con una mortalidad materna del 0%. La estancia en la UCI (media de 3.31 ± 2.41 días) se encontró 1.6 veces más prolongada que la reportada en una serie de pacientes con preeclampsia grave (2.04 ± 1.20 días) y 1.43 veces mayor que la de pacientes con síndrome HELLP (2.31 ± 1.47 días).^13,14 Destacó que todas las enfermas con LRA fueron egresadas de la UCI con la complicación renal aún no resuelta, lo cual no se consideró como una desventaja para indicar su traslado a una sala general, posiblemente por tratarse de una unidad médica de alta especialidad que cuenta con la posibilidad de un seguimiento clínico y bioquímico estrecho. Esta situación puede no ser conveniente en otro tipo de escenarios donde se carece de recursos para monitorizar el curso clínico de la LRA. En contraste, debe considerarse que la espera de la total normalización de la función renal puede incrementar la exposición de las pacientes a los riesgos propios de una estancia prolongada en la UCI, lo cual también aumenta el costo económico. Por lo tanto, lo más recomendable es individualizar cada caso.

Conclusiones

La frecuencia de LRA se incrementó luego de las convulsiones. Se prolongó la estancia en la UCI, pero sin necesidad de diálisis y sin efectos sobre la mortalidad.