Envíe este artículo por correo electrónico El sarampión es una enfermedad exantemática sistémica que posee características clínicas y patogénicas únicas. Sus síntomas iniciales son fiebre, tos, secreción nasal, conjuntivitis, erupciones en mucosas y exantema maculopapular, y su espectro clínico puede ir desde un cuadro leve hasta complicaciones graves como diarrea, bronconeumonía, neumonitis intersticial, encefalomielitis, queratitis (que puede llevar a ceguera) y la muerte.1
El virus que ocasiona el sarampión se adquiere mediante gotas o aerosoles respiratorios que en un inicio infectan a los linfocitos, las células dendríticas y los macrófagos alveolares en el tracto respiratorio; a partir de este se replica y disemina, durante el periodo de incubación, al tejido linfoide y al torrente sanguíneo, y por esa vía llega a casi todos los órganos y sistemas. Es un virus del género Morbilivirus de la familia Paramoxiviridae, de hebra única de RNA que gira en sentido negativo;2 su genoma, de cerca de 16,000 nucleótidos, codifica para seis proteínas estructurales, de las cuales dos son glucoproteínas que atraviesan la membrana del virión. Una de ellas, la hemaglutinina, tiene como receptores celulares a la molécula CD150 en los linfocitos, los monocitos, los macrófagos y las células dendríticas, y a la nectina-4 (NECT4 o PVRL4), que es un componente de las uniones de adherencia en las células epiteliales. Esta distribución de receptores determina la amplitud de tipos celulares y de tejidos que son infectados por el virus del sarampión. La inmunidad, que dura para toda la vida, se debe a los anticuerpos neutralizantes de tipo IgG contra la hemaglutinina, los cuales bloquean la unión a los receptores de las células del hospedero.3 Su infecciosidad es tal que resulta casi inevitable el contagio cuando las personas sin inmunidad previa entran en contacto con el virus.
La capacidad de infectar de un agente patógeno se define por su número reproductivo básico o R0, que corresponde al número promedio de casos secundarios resultantes de la introducción de un individuo infeccioso en una población completamente susceptible; para el virus del Ébola, el R0 se estima en 1.5 a 2.5, el nuevo SARS-CoV-2 parece estar entre 2 y 3, y para sarampión es entre 12 y 18, lo cual le convierte en el patógeno humano más contagioso que se conoce.4
Recientes reportes han documentado que la infección por sarampión se asocia con una notable reducción en el repertorio de anticuerpos y en la magnitud de la señal de unión de estos, lo que refleja una disminución en el número de linfocitos B productores de anticuerpos. Se ha observado que después de recuperarse de la infección por este virus, los individuos desarrollan un estado en el cual la funcionalidad inmunitaria se restaura, pero la eliminación de las células de memoria inducida por la infección puede alterar la inmunidad previamente adquirida y provocar un estado que se ha llamado «amnesia inmunitaria».5 La mayor parte de las muertes que se asocian al sarampión se deben a que este induce susceptibilidad a padecer infecciones por bacterias o por otros virus.2
La evidencia epidemiológica sugiere que los humanos se convirtieron en huéspedes de este virus hace entre 5,000 y 10,000 años, cuando las primeras sociedades agrícolas alcanzaron el tamaño poblacional suficiente para mantener la transmisión viral. El sarampión aún es una enfermedad importante en gran parte del mundo debido a su incidencia, aunque las muertes por su causa disminuyeron de manera sustancial a finales del siglo pasado, pues de más de 2 millones que hubo a finales de los años 1960 se llegó a un mínimo histórico de 122,000 en 2012.6 No obstante, en el último quinquenio se ha observado un incremento anual constante hasta llegar a un poco más de 140,000 muertes en 2019. En un principio, la disminución de la mortalidad se debió a las mejoras en la nutrición, el estado socioeconómico y la atención a la salud; después, la reducción de la incidencia del sarampión fue consecuencia de una mejor cobertura de vacunación por medio de programas sistemáticos de inmunización y de campañas masivas que iniciaron en los años 1980, como resultado del Programa Expandido de Inmunización que la Organización Mundial de la Salud (OMS) promovió en todo el mundo.3
La vacuna viva atenuada que se aplica en la actualidad es efectiva y segura; dos dosis pueden prevenir el sarampión. Sin embargo, muchos niños, en especial aquellos que viven en condiciones de pobreza, no son vacunados o solo reciben una dosis, que no siempre induce una protección completa. Debido a su alta contagiosidad, es necesario que entre el 92% y el 95% de una población esté inmunizada contra el sarampión para evitar los brotes epidémicos.4
Los brotes de sarampión ocurren por varios factores; por ejemplo, cuando no se aplican las prácticas ideales de vacunación en todos los países, por los patrones de contacto entre personas infectadas, en especial cuando se mezclan diversos grupos etáreos, o cuando acuden a lugares de alta concurrencia como son las escuelas y los sitios de reunión, incluidas las plazas comerciales, los mercados y las salas de cine. Así también, puede ocurrir un brote si la vacuna es incapaz de inducir una producción suficiente de anticuerpos, ya sea porque se administra a una edad muy temprana o porque no se aplica la dosis de refuerzo.7
Debido a la emergencia mundial que ha ocasionado la pandemia de COVID-19, el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización de la OMS, el día 26 de marzo de 2020, recomendó, considerando el modo de transmisión de la pandemia y las medidas basadas en el distanciamiento físico para su prevención, que los países suspendieran las campañas de vacunación masiva, incluidas las del sarampión, ante el riesgo de promover la circulación del SARS-CoV-2. Lo anterior, sin omitir la advertencia de que, en caso de presentarse un brote de enfermedad prevenible por vacunación, la decisión de realizar una campaña masiva para enfrentarlo requerirá una valoración del riesgo-beneficio. Sin embargo, esta recomendación pudiera significar que 117 millones de niños en el mundo no sean vacunados de acuerdo con los esquemas deseables.4,8
En México, desde 1998 se sustituyó la vacuna monovalente antisarampión por la vacuna triple viral, que incluye también la rubeola y la parotiditis; la primera dosis se aplica al cumplir los 12 meses y la segunda a los 6 años. Además, desde el año 2000 se incorporó la aplicación de la vacuna sarampión-rubéola a los niños de más de 10 años y los adultos que no hayan sido vacunados o que desconozcan su estado vacunal. La última epidemia de sarampión que reportó la Secretaría de Salud de México fue en 1989-1990.9
Sin embargo, las acciones y la propaganda de los grupos antivacunas en nuestro país, sumadas a las fallas en el sistema de salud, que derivaron de la corrupción y los conflictos de intereses, así como la segmentación del sector salud, han afectado la calidad y la continuidad a la atención,10 así como el control del sarampión que se había logrado en los últimos años. Diversos autores han documentado esta tendencia en la última década. Díaz-Ortega et al.11 establecieron que, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 (Ensanut MC 2016), la cual tiene representatividad nacional, regional, urbana y rural, en los niños de 6 años la cobertura de una dosis de vacuna triple viral fue del 97.8%, y para dos dosis fue del 50.7%. Asimismo, en numerosas ocasiones los legisladores han emitido exhortos a la Secretaría de Salud para que garantice de manera pronta y oportuna el abasto de vacunas en los centros de salud y los hospitales de los diversos Estados del país.12,13 Entre las semanas epidemiológicas 7 y 14 del año 2020 se reportaron 1,443 casos probables de sarampión en México, de los cuales 124 habían sido confirmados al día 17 de abril y 328 permanecían bajo investigación; los afectados tenían un rango de edad de 3 meses a 68 años, con una mediana de 20 años, y el 59% eran de sexo masculino. De los casos confirmados, el 17% tenía el antecedente de vacunación. Los Estados donde se presentaron los casos fueron Ciudad de México, Estado de México y Campeche.14 Un brote de esta magnitud no se había observado en México desde 1994.
Es de crucial importancia desarrollar investigación para revertir la tendencia al aumento de casos y alcanzar el objetivo nacional y mundial deseado: la erradicación del sarampión. Los investigadores en salud dedicados a las enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación podrían concentrar sus esfuerzos en una o varias de las siguientes acciones:
1) Proponer estrategias que permitan mejorar los servicios de inmunización, atender problemas como la falta de indicadores de rendimiento de los programas y generar datos sobre coberturas efectivas, que produzcan confianza en la población hacia los servicios de salud y las vacunas. 2) Plantear mecanismos para garantizar una amplia cobertura de vacunas contra el sarampión, que incluyan, por ejemplo, mejoras en las vacunas existentes para que no requieran cadena de frío, que puedan ser administradas por vía nasal, oral o transdérmica, y el desarrollo de estudios de seroprevalencia para optimizar los esfuerzos de vacunación en poblaciones con mayor riesgo de contagio. 3) Realizar mejoras en los sistemas de información y vigilancia de la enfermedad a través de pruebas rápidas, ya sean serológicas o moleculares, aplicadas en el sitio de atención, y análisis de datos que permitan la predicción de brotes y la verificación de la información en tiempo real. 4) Hacer estimaciones sobre el impacto que tendrá en las coberturas de inmunización la presencia de otras enfermedades de comportamiento epidémico, como la COVID-19, y plantear alternativas para mantener e incrementar las coberturas de vacunación en caso de que se implementen estrategias de distanciamiento social y aislamiento necesarias para enfrentar una pandemia.
El contexto de emergencia sanitaria y pandemia por COVID-19 plantea enormes retos a los sistemas de salud en el mundo; entre ellos, mantener los recursos y esquemas de salud pública que han probado ser eficaces con el fin de evitar coepidemias. Por lo tanto, es importante atender estos primeros signos de alerta de contagios de sarampión para actuar de manera oportuna.