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TEMAS DE ACTUALIDAD

Recibido: 26/06/2014

Aceptado: 29/10/2014 

Desigualdad socioeconómica y salud en México

Socioeconomic inequality and health in Mexico

Luis Ortiz-Hernández,^a Diana Pérez-Salgado,^a Silvia Tamez-González^a

^aDepartamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco, Distrito Federal, México

Comunicación con: Luis Ortiz-Hernández

Teléfono: 01 (55) 5483 7573, Fax: 52(55) 5483 7218.

Correo electrónico: lortiz@correo.xoc.uam.mx

Objetivo: establecer la relación entre la desigualdad socioeconómica y los problemas de salud en la población mexicana a partir de la revisión de estudios con representatividad nacional o regional.

Métodos: la revisión bibliohemerográfica se realizó consultando bases de datos nacionales e internacionales, mediante el uso de las siguientes palabras clave: salud, enfermedad, trastornos mentales, nutrición, alimentación, clase social, estrato social, desempleo, empleo, ocupación, ingreso, salario, pobreza, nivel socioeconómico y estatus socioeconómico. Se incluyeron los reportes de encuestas nacionales y regionales realizados a partir de la década de los noventa.

Resultados: la mayoría de los eventos de enfermedad fueron más comunes entre las personas de baja posición socioeconómica. Asimismo, conforme se desciende de la escala social, son menos frecuentes los factores protectores y es menor el acceso a la atención médica y a las medidas preventivas.

Conclusiones: la posición socioeconómica afecta la totalidad de las condiciones de vida de las personas, por lo que sus efectos no se reducen únicamente a ciertas enfermedades, sino que condiciona un estado de salud precario. Las implicaciones conceptuales y en política pública de las desigualdades en salud son ampliamente discutidas.

Palabras clave: Estatus socioeconómico, Clase social, Enfermedad, Determinantes sociales de la salud.

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Objective: To establish the relationship between socioeconomic inequality and health problems amongst Mexican population reviewing studies with national or regional representation.

Methods: A literature search was performed at national and international databases using the following keywords: health, disease, mental disorders, nutrition, food, social class, social status, unemployment, employment, occupation, income, wage, poverty and socioeconomic status. Reports of national or regional surveys conducted from the nineties were included.

Results: Mostly, diseases events were more common among people from low socioeconomic status: anencephaly, viral infections, anemia, transit accidents by run over, metabolic syndrome, hypertension, affective disorder, anxiety and substances abuse; some malignancies, difficulties to perform activities of daily living, and poor perceived health status. On the opposite, as it goes down in the social scale, are less frequent some protective factors (e.g. fruits or vegetables intake and physical activity) and there is less access to medical aid and preventive interventions (e.g. condom use or diagnosis and treatment for HIV infection, hypertension or obesity).

Conclusions: Socioeconomic status affects all living conditions; therefore, its effects are not confined to certain diseases, but a general precarious state of health. The conceptual and public policy implications related with social inequalities in health are discussed.

Keywords: Socioeconomic status, Social class, Health, Social determinants of health

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En las últimas décadas a nivel mundial ha existido un creciente interés por el estudio y la erradicación de las disparidades en salud. En el año 2008 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud¹ (OMS) publicó el reporte Subsanar las desigualdades en una generación, en el cual se ejemplifican las diferencias socioeconómicas entre y al interior de los diferentes países seleccionados. En la tercera recomendación general que emitió dicha comisión se establece que es necesario reconocer que conseguir que se evalúe la magnitud de la inequidad sanitaria a nivel nacional y mundial es un punto de partida esencial para la acción. Las desigualdades e inequidades sociales en el campo de la salud han sido consideradas improcedentes, injustas, e innecesarias (aunque no inevitables, ni irremediables), ya que agravan sistemáticamente las condiciones de las poblaciones vulnerables, dadas las estructuras sociales subyacentes y las instituciones políticas, económicas y legales.²

Es bien reconocido que entre los rasgos característicos de la sociedad mexicana se encuentra la concentración de la riqueza y que la mayoría de su población vive y ha vivido en situación de pobreza. La población en situación de pobreza de patrimonio (es decir, con insuficiencia de ingresos para cubrir necesidades de alimentación, salud, educación, vestido, vivienda y transporte) pasó de 53.1 % en 1992 a 69.0 % en 1996, para descender a 42.7 % en 2006 y tener un repunte a 51.3 % en el año 2010.³ La pobreza alimentaria (que se refiere a la insuficiencia de ingresos para cubrir necesidades de alimentación) en el 2010 era experimentada por el 18.8 % de la población, y la pobreza de capacidades (la insuficiencia de ingresos para cubrir necesidades de alimentación, salud y educación) por el 26.7 %. Esta elevada tasa de pobreza se debe en gran medida a la concentración del ingreso: el 10 % de los hogares más ricos del país concentran el 34.6 % del ingreso monetario corriente, mientras que al 60 % de los hogares más pobres les corresponde el 26.6 % del mismo.⁴

En México varios grupos de académicos iniciaron el estudio de las desigualdades sociales desde la década de los setenta; sin embargo, las aproximaciones fueron metodológicamente deficientes debido a que no utilizaron muestras representativas.⁵ A partir de finales de la década de los ochenta comenzaron a realizarse en nuestro país encuestas con representatividad en los niveles nacional, regional y local; numerosos datos obtenidos a partir de las mismas han sido publicados en revistas nacionales e internacionales. Los resultados de estos estudios deben ser sistematizados pues además de su representatividad, en la mayoría de los casos se han realizado siguiendo protocolos adecuados de medición de las variables de interés.

Considerando lo anterior, el objetivo del presente estudio fue identificar la relación existente entre la desigualdad socioeconómica y los problemas de salud en la población mexicana a partir de la revisión de los estudios con representatividad nacional llevados a cabo a partir de la década de los noventa.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliohemerográfica sobre investigaciones que han analizado la relación entre estratificación socioeconómica y salud-enfermedad en México a través de las siguientes bases de datos: MedLine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/), Scientific Electronic Library Online (SciELO) (http://www.scielo.org), Periódica y Clase de la Dirección General de Bibliotecas de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Índice de Revistas Médicas Latinoamericanas (IMBIOMED) y las compilaciones incluidas en las EBSCO HOST Research Databases (Academic Search Premier, Fuente Académica, Medica Latina, Medline, Psychology and Behavioral Sciences y Sociological Collection).

Los criterios de inclusión de los estudios fueron que estos tuvieran entre sus objetivos abordar empíricamente la relación entre estratificación socioeconómica y salud, y reportar datos representativos de un área geográfica bien definida (municipio, estado o nacional) de México. Se excluyeron los estudios ecológicos, pues el interés era documentar la relación existente entre la posición social con los eventos de salud a nivel individual. La búsqueda se restringió a los documentos publicados entre 1990 y 2012.

En cada base de datos se realizó una búsqueda con las siguientes palabras clave: salud, enfermedad, trastornos mentales, nutrición, alimentación, clase social, estrato social, desempleo, empleo, ocupación, ingreso, salario, pobreza y socioeconómico. Adicionalmente, se revisaron las referencias bibliográficas de los artículos para identificar otros que no se hubieran encontrado en las bases de datos consultadas. Posteriormente, los estudios fueron clasificados de acuerdo al grupo de edad estudiado, formándose tres grupos: niños y adolescentes (menores de 18 años); adultos (18 a 49 años) y adultos mayores (50-60 años o más). Los límites de edad fueron difíciles de establecer, pues en cada estudio se utilizaron diferentes criterios; por ello, cuando se incluía a menores de 49 años, el estudio fue ubicado en el de los adultos (aunque se incluyeran personas de 60 o más años), pero cuando se incluyó a personas mayores de 50 años, estas se ubicaron en los estudios de adultos mayores. Los estudios que incluían a personas de 12 años o más, sin presentar subgrupos de edad, se ubicaron en los estudios de adultos.

De cada estudio se extrajo la siguiente información: población, medición de los eventos de salud, medición de la posición socioeconómica o estatus socioeconómico y resultados en términos de diferencias en las tasas de prevalencia o medidas de asociación. Los cuadros con la información detallada de cada estudio fueron enviados como material suplementario para la evaluación del artículo y pueden ser solicitados a los autores.

Por las restricciones de espacio, aquí se presenta una síntesis de los hallazgos de los estudios. Se realizaron tres cuadros (niños y adolescentes; adultos, y personas mayores de 50 años) que resumen los resultados de 48 estudios. En los cuadros de resultados, la asociación se señaló como negativa (es decir, que la frecuencia del evento era menor en las personas con mejor posición socioeconómica) o positiva (la frecuencia del evento era mayor en las personas con mejor posición socioeconómica) cuando existían diferencias entre por lo menos dos grupos. Se consideró que existía alguna diferencia o asociación cuando los estudios reportaban un valor de p < 0.050 (cuando se comparaban proporciones, tasas o medias), o intervalos de confianza que no contenían a la unidad (en el caso de medidas de asociación, como razones de momios o razones de prevalencias) o los intervalos de confianza no se traslapaban (en el caso de medidas de tendencia central). Para el caso de los estudios que reportaron medidas de tendencia y no reportaban significación estadística se consideró que existía asociación, cuando había una relación lineal entre el indicador de estratificación socioeconómica y el evento de salud.

Resultados

En el cuadro I se presenta la revisión sobre estudios realizados en niños y adolescentes.^6-20 Los niños y adolescentes pertenecientes al estrato socioeconómico bajo (identificado este con alguno de los siguientes indicadores: hogares de bajos ingresos, padres analfabetas, malas condiciones de vivienda, menor pertenencia de bienes o que no participaban en un programa de transferencia monetaria) presentaron mayor probabilidad de presentar anticuerpos para el virus de la hepatitis A, así como menor consumo de frutas y verduras; también cubrían una menor proporción de los requerimientos de energía y micronutrimentos, como vitamina A y zinc. El riesgo de anencefalia es más frecuente en los estratos bajos. Los niños en edad preescolar y escolar de baja posición socioeconómica tuvieron mayor riesgo de susceptibilidad al poliovirus 1 y a la anemia, así como mayores concentraciones de cortisol.

En los adolescentes de baja posición socioeconómica (aquellos con menor gasto mensual o cuyos padres tienen baja escolaridad y con bajo estatus social subjetivo respecto a la sociedad) fue menos habitual el uso de condón y más frecuente la infección por herpes, así como la susceptibilidad de presentar enfermedades de severidad moderada.

Por el contrario, los niños y adolescentes con mejor posición socioeconómica (asistencia a escuela privada, trabajo remunerado, mayor escolaridad de la madre) tuvieron mayor probabilidad de presentar sobrepeso u obesidad. Los adolescentes de ese grupo también tuvieron índices de consumo de alcohol más elevados, y con mayor frecuencia reportaron que percibían enfermedades de severidad leve.

El consumo de tabaco en adolescentes en algunos casos se relacionó con los indicadores de mejor posición socioeconómica, y en otros con aquellos que denotan baja posición social. En los adolescentes no existieron diferencias entre estratos socioeconómicos en la percepción general del estado de salud, ni en el uso de drogas diferentes al tabaco y alcohol.

En el cuadro II se presenta la revisión de los estudios realizados en adultos mexicanos.^21-46 La población de baja posición socioeconómica (es decir, de menor escolaridad, analfabeta o baja posición en el trabajo, que percibía tener menor estatus social subjetivo dentro del país, experimentaba inseguridad financiera, que provenía de hogares en pobreza o de bajo ingreso, o que residía en viviendas con malas condiciones) tuvo mayor riesgo de infección por v. cholerae y por los virus de la hepatitis A, B, y de la inmunodeficiencia humana, así como de presentar anticuerpos antitreponémicos, de sufrir accidentes de tránsito por atropellamiento, tener síndrome metabólico e hipertensión (diagnosticada al momento de la encuesta y al morir), de percibir que su estado de salud no era bueno y de experimentar síntomas o trastornos afectivos, de ansiedad y por abuso de sustancias. Las mujeres que vivían en hogares de baja posición socioeconómica tuvieron mayor riesgo de presentar neoplasia intraepitelial cervical, así como síntomas depresivos o anemia. En las personas de baja posición socioeconómica también fue menos frecuente que realizaran actividad física o que fueran diagnosticas con obesidad y recibieran atención y tratamiento; además de que tendían a consumir menor cantidad de frutas y verduras, al tiempo que entre ellas fue más alta la prevalencia de ingesta inadecuada de energía, proteínas y nutrimentos (vitaminas A y C, hierro, zinc y calcio). Entre las personas de baja escolaridad fue menos frecuente el uso de condón y el haberse realizado la prueba para detectar la infección por VIH.

Por el contrario, las personas con mejor posición socioeconómica (mejores condiciones de vivienda, menor hacinamiento y mayor pertenencia de bienes) presentaron mayor frecuencia de accidentes de tránsito por choque y de hipertensión por diagnóstico previo.

Los resultados de los estudios realizados sobre la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y obesidad son inconsistentes. Por una parte, en las personas que vivían en hogares con más infraestructura y bienes existió mayor probabilidad de padecer DM2; por otra, entre las personas con menor escolaridad y con un menor índice socioeconómico hubo mayor prevalencia de dicha patología. También se ha observado que entre las personas con menor escolaridad, un mayor porcentaje ha enfermado de DM2 a temprana edad (antes de los 40 años). En el caso de la obesidad, se ha relacionado positivamente con indicadores basados en el gasto familiar y condiciones de la vivienda (la prevalencia fue mayor en los de mejor posición), pero negativamente con la escolaridad (la prevalencia fue mayor en los de baja posición).

No existieron diferencias entre estratos socioeconómicos en las prevalencias de infección por el virus de hepatitis C, dislipidemias, sobrepeso, así como en la frecuencia de pérdida intencional de peso y consumo de tabaco.

En el cuadro III se presenta la revisión sobre los estudios realizados en adultos mayores de 50 años.^47-54 Los adultos mayores de baja posición socioeconómica (aquellos que percibieron su situación económica como mala tenían menor escolaridad o analfabetismo, peores condiciones de vivienda en la niñez o menor ingreso o riqueza) tuvieron mayor probabilidad de tener dificultades para realizar actividades básicas, actividades instrumentales de la vida diaria o para realizar actividad física, así como de calificar su estado de salud como pobre, de padecer dolor físico frecuente o artritis. Las mujeres de baja posición social tuvieron mayor probabilidad de presentar enfermedades respiratorias, ataque al corazón, embolia cerebral y diabetes mellitus. Los hombres de baja posición social tuvieron mayor probabilidad de tener síntomas depresivos.

Por el contrario, las personas con mejor posición socioeconómica (mayor escolaridad o ingreso y mejores condiciones de vida en la niñez) tuvieron mayor probabilidad de reportar que presentaban hipertensión, de usar servicios preventivos de salud y de haber visitado al médico. En los hombres, la mejor posición social se asoció con mayor probabilidad de reportar ataques al corazón.

No existieron patrones consistentes para el consumo de tabaco y alcohol, así como en las tasas de obesidad y sobrepeso. Sin embargo, se encontró que en ancianos de áreas urbanas, la relación de la escolaridad con la obesidad fue negativa, pero en las áreas menos urbanas la relación fue positiva. Por otra parte, en la población total, la mejor posición social se relacionó con mayor consumo de alcohol. En áreas urbanas, la mejor posición socioeconómica se relacionó positivamente con el tabaquismo, mientras que en áreas suburbanas la relación fue negativa por escolaridad y riqueza, pero positiva por ingreso. Finalmente el desempleo se relacionó con mayor consumo de tabaco.

Discusión

Con esta revisión de la literatura se hizo evidente que, aunque no todos, la mayoría de los eventos de enfermedad son más frecuentes en las personas de baja posición socioeconómica en México. Muchas de esas diferencias se verifican en todos los grupos de edad, lo que puede implicar que las disparidades comienzan en la niñez y perduran a lo largo del ciclo de vida. De igual modo, la mayoría de los factores protectores (consumo de frutas y verduras o realización de actividad física) son menos frecuentes en las personas de baja posición socioeconómica, al tiempo que con menos frecuencia reciben atención médica o tienen menos acceso a medidas preventivas (como el uso de condón o el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades como hipertensión u obesidad). Las implicaciones de estos resultados son comentadas en detalle a continuación, distinguiendo las cuestiones conceptuales relacionadas con el estudio de las desigualdades en salud, de las implicaciones en términos de acciones encaminadas a la reducción de dichas disparidades.

Conceptualización de las desigualdades

El hecho de que las personas de baja posición social tengan más riesgo de presentar la mayoría de los eventos de salud negativos implica que la posición socioeconómica es un hecho que parece ser generalizado para estos grupos. Es decir, esta afecta la totalidad de las condiciones de vida de las personas y por tanto sus efectos no se reducen a ciertas enfermedades, sino que condicionan a estas personas a un estado precario de salud física y mental. Esto se debe a que la ubicación social de los grupos determina una estructura de riesgos y oportunidades que limitan o promueven el desarrollo de las potencialidades inherentes al ser humano.⁵⁵

Por ello, la posición socioeconómica no puede ser comprendida como un “factor de riesgo” más con efecto particular en ciertas enfermedades.

En la revisión también se verificó la existencia de un gradiente socioeconómico en varios padecimientos (como el sobrepeso en mujeres en edad reproductiva y depresión). Es decir, las diferencias no solo se observan entre pobres y no pobres, sino que dentro de la población no pobre se registraron diferencias en las condiciones de salud, es decir, que estas diferencias no dependen solo de que exista pobreza. La existencia de un gradiente socioeconómico en salud indica que al margen de las desventajas materiales que pueda implicar la desigualdad (pobreza), la existencia de jerarquías al interior de una población relativamente homogénea económicamente puede tener efectos deletéreos en la salud de aquellos individuos o grupos que se encuentren subordinados. Esos efectos negativos pueden darse a través de procesos psicosociales y respuestas neuroendocrinas.^56,57

En esta revisión se observó que algunos eventos negativos en salud (mortalidad por choques o mayores tasas de sobrepeso, obesidad y consumo de alcohol entre niños y adolescentes) son más frecuentes en la población con mejor posición socioeconómica. Además, la severidad de algunos eventos en salud también varía entre estratos: cuanto más severa sea la condición es más probable que haya un gradiente socioeconómico adverso a las personas de baja posición social. Por ejemplo, la obesidad y la presentación temprana de la diabetes son más frecuentes en adultos de baja posición socioeconómica mientras que lo contrario ocurre con el sobrepeso y la diabetes en general; de igual modo, en los adolescentes de baja posición socioeconómica es más frecuente que reporten enfermedades severas; al tiempo que los adolescentes de mejor posición reportan con mayor frecuencia enfermedades de severidad leve. Y en algunos eventos de salud no se verifican diferencias entre estratos (como la percepción del estado de salud en los adolescentes o dislipidemias en adultos). Estas tendencias implican que se requiere explorar los mecanismos específicos por los cuales la desigualdad social tiene impacto en eventos de salud particulares.⁵⁸

Otro hallazgo fue que conforme se asciende en la escala social es más probable la adopción de medidas de prevención y tratamiento, en las cuales están incluidas: el consumo de frutas y verduras, la realización de actividad física, el uso de condón, acudir a los servicios de salud, el ser diagnosticado y/o recibir tratamiento de enfermedades como hipertensión u obesidad, así como realizarse la prueba para identificar la infección por VIH. Estas diferencias pueden ser reflejo del menor acceso que tienen las personas de baja posición socioeconómica a los servicios de salud; también pueden mostrar que las personas con mejor posición socioeconómica buscan más los servicios y son más receptivos a las campañas de educación en salud. De este modo, los sectores con mejor posición socioeconómica se benefician más del conocimiento científico y los desarrollos tecnológicos relacionados con la salud.⁵⁹ El resultado final es que las medidas preventivas y la atención médica pueden estar contribuyendo a las desigualdades sociales.

Acciones para reducir las desigualdades socioeconómicas en salud

La evidencia que deriva de los estudios sobre las desigualdades sociales en salud puede dar direccionalidad al diseño de políticas y programas gubernamentales encaminados a reducir la inequidad y, por tanto, la pobreza. A continuación se enlistan algunas sugerencias.

Esta revisión ha demostrado que las diferencias vinculadas a la posición social son comunes en la población mexicana y, por lo tanto, en primer lugar se debe crear un sistema epidemiológico de vigilancia o monitoreo de las desigualdades socioeconómicas en salud. Actualmente las estadísticas sanitarias oficiales se registran y reportan sin considerar diferencias entre grupos sociales, por lo que no es posible saber si los logros en salud se alcanzan en la misma medida por toda la población, o bien, si la mejora en los promedios ha sido paralela al incremento de las diferencias. Por lo tanto, se requiere que en las estadísticas oficiales de salud se incorpore la vigilancia de los diferenciales socioeconómicos. También se debe resolver una discusión de carácter metodológico respecto a cuál es el mejor indicador de la posición socioeconómica que debería ser incluido en las estadísticas. En esta revisión no se encontró que alguno sea superior sobre otro. Por ejemplo, ni la escolaridad o el ingreso (o gasto) familiar mostraron superioridad sobre el otro en términos de discernir diferencias sociales. Quizá la escolaridad materna o la del jefe de familia sea el indicador idóneo por su sencillez para evaluar y hacer una relativa comparabilidad. Sin embargo, en México existe poca experiencia en el uso de las clases ocupacionales como indicadores de la estratificación socioeconómica, aunque se ha demostrado que estas permiten identificar con mayor precisión los diferenciales en salud.60 Para futuros estudios y sistemas de vigilancia epidemiológica convendría explorar la utilidad de diferentes propuestas conceptuales y metodológicas de tipologías de clase basadas en la ocupación.⁶⁰

En segundo lugar, respecto a los servicios de atención médica y prevención, la evidencia muestra que en México su uso y efecto están claramente estratificados por la posición socioeconómica. Estos resultados deben alertar a los planificadores respecto a la necesidad de promover el uso y la efectividad de los servicios en áreas y poblaciones de baja posición socioeconómica. En el caso especifico de los trabajadores y profesionales de la salud, estos resultados llaman a hacer una reflexión sobre la formación, especificamente del personal médico y en general sobre el conjunto de los trabajadores de la salud. Convendría incluir en la currícula de las profesiones de la salud la revisión de las desigualdades sociales en esta materia, como forma de sensibilizar a los profesionales ante la problemática con la que se enfrentarán cotidianamente, sobretodo si se ubican en los servicios públicos. También les ayudaría a reconocer que la mayoría de la población mexicana se enfrenta a obstáculos económicos y sociales, por lo que no les es posible adoptar conductas saludables, y dichos obstáculos no pueden ser modificados por las personas.

En tercer lugar, se requiere que en el establecimiento de la agenda pública y las acciones gubernamentales se amplíe la discusión que únicamente se centra en la pobreza, a incluir también la desigualdad social estructural que caracteriza a la sociedad mexicana. Actualmente la acción gubernamental está concentrada en la reducción de la pobreza extrema a través de programas de transferencia monetaria (como el programa Oportunidades). Estos programas tienen un enfoque limitado pues⁶¹ únicamente se hace énfasis en la dimensión física de la salud de los niños menores de cinco años y sus madres (es decir, el estado nutricio de los niños o la mortalidad materna e infantil). Con ello se desconocen aspectos como la salud mental y otros eventos y conductas relacionadas con la salud a lo largo de la vida. Hay que insistir en que las desigualdades socioeconómicas en la población mexicana son generales y que condicionan diferentes eventos de salud en distintos grupos de edad. Aunque los programas focalizados pueden mejorar la supervivencia y algunos aspectos de la salud física, es poco probable que puedan contribuir a reducir las inequidades en salud.

Si la posición socioeconómica afecta la totalidad de la existencia de los sujetos, lo cual se refleja en diferencias en salud, entonces las medidas para reducir las disparidades deben responder a ese efecto “global”. Una estrategia central es la regulación gubernamental en aspectos clave, como la definición de un salario para una vida saludable, la regulación de la contratación y las condiciones de trabajo, la regulación de la producción y la comercialización de bienes básicos como alimentos, vivienda y servicios de salud.⁶² Sin duda, reducir las desigualdades o eliminarlas es un tema complejo que no tendrá soluciones sencillas o inmediatas. Estos cambios implican modificaciones sustanciales de las instituciones gubernamentales, las cuales se logran a través de la movilización política.⁶³ Desafortunadamente, en la agenda gubernamental no se reconocen las disparidades socioeconómicas en salud, por lo cual es previsible que en México esta situación siga siendo un problema de salud pública sin atender.

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