Posición prono en paciente no intubado con COVID-19 como maniobra para evitar la intubación

Caso clínico

Mujer de 42 años, que como única comorbilidad tenía obesidad grado 1 por índice de masa corporal de 30.7 kg/m². La paciente tuvo contacto con su hermano, quien había estado en un concierto en la Ciudad de México 17 días previos a su ingreso, y del que se tenían reportes de casos de COVID-19 entre sus asistentes. Asimismo, 10 días previos al ingreso de la paciente, el hermano tuvo un cuadro de infección de vías respiratorias con síntomas leves.

Nueve días antes de su ingreso, la paciente presentó odinofagia y tos no productiva, recibió tratamiento con ceftriaxona y betametasona a dosis no especificada, con persistencia de la sintomatología. Después, se agregaron disnea grado 3 en la escala modified Medical Research Council (mMRC), aumento de la tos y fiebre. A su ingreso tuvo los siguientes signos vitales: 120/70 mmHg; frecuencia cardiaca, 115 latidos por minuto; frecuencia respiratoria, 38 respiraciones por minuto; saturación periférica de oxigeno por puloximetría (SpO₂) de 84% al aire ambiente y temperatura corporal, 36.5 °C. A la auscultación pulmonar presentó disminución del murmullo vesicular de predominio hacia regiones subescapulares y estertores crepitantes difusos bilaterales, con tiraje supraclavicular y leve disociación tóracoabdominal.

En los exámenes de laboratorio a su ingreso destacaba: leucocitosis (16.94 celulas/microlitro [cel/mL]), neutrofilia (15.96 cel/mL), linfopenia (0.53 cel/mL) y elevación de la lactato deshidrogenasa (380 unidades/litro); la PaO²/FiO² era de 128 y la SpO₂/FiO₂ de 240 (Cuadro I). La radiografía de tórax inicial mostró infiltrados intersticiales bilaterales, periféricos, hacia ambas bases (Fig. 1).

Cuadro I: Resultado de los exámenes de laboratorio

Figura 1. Radiografía de tórax inicial.

Se inició tratamiento empírico con ceftriaxona, claritromicina y cloroquina. Se realizó prueba para COVID-19 mediante reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (RT PCR, del inglés real time polymerase chain reaction), la cual fue positiva; la procalcitonina fue negativa y el cultivo de expectoración no tuvo desarrollo bacteriano.

La paciente presentó disminución de la saturación de manera progresiva, llegando a una SpO₂ de 84%; la frecuencia respiratoria se mantuvo entre 20-28 rpm (Fig. 2). En este contexto, por hipoxemia persistente, se realizó maniobra de pronación en paciente no intubada con mejoría a los 10 minutos y elevación de la saturación de oxígeno por pulsioximetría hasta 94% (Fig. 3). Esta posición se mantuvo cuatro horas por tolerancia de la paciente. Al encontrar mejoría, se indicó repetir posición prono dos veces al día de cuatro a ocho horas (según tolerancia de la paciente), por cuatro días en total. La paciente presentó mejoría clínica, por pulsioximetría y en la relación PaO₂/FiO₂, que en supino alcanzó 285 al tercer día posterior a la pronación (Cuadro I). Se realizó nueva PaO₂/FiO₂, posterior al cuarto día de posición prono con un resultado de 332, y nueva radiografía de tórax tres días después de la maniobra de posición prono, la cual mostró disminución de los infiltrados intersticiales bilaterales (Fig. 4). Se retiró el oxígeno suplementario con SpO₂ de hasta 94% al aire ambiente, sin requerimiento de oxígeno suplementario y con una SpO₂/FiO₂ de 447. Se realizó prueba de caminata de seis minutos con disminución de la SpO₂ de 94% a 92%. Se indicó su egreso a los ocho días de hospitalización con signos vitales estables.

Figura 2. Inicio de la maniobra de posición prono, se observa saturación de oxígeno por pulsioximetría en el monitor de 84%.

Figura 3. Diez minutos después de la maniobra de posición prono, se observa mejoría de la saturación de oxígeno por pulsioximetría con 94%.

Figura 4. Radiografia de torax tres días después de la maniobra de posición prono.

En este caso clínico se realizó el diagnóstico de SDRA asociado a COVID-19, mediante los criterios de Kigali modificados con SpO₂/FiO₂ menor de 315, radiopacidades bilaterales no explicadas por otra causa y dentro del tiempo estipulado posterior al insulto.^16,17,18,19 Dado que el diagnóstico de SDRA por los criterios de Berlín requiere una presión mínima positiva al final de la espiración (PEEP, del inglés positive end expiratory pressure), los criterios de Kigali se propusieron en 2016. Esto con la finalidad de adaptar el diagnostico de SDRA a las condiciones del sistema de salud en los países en vías de desarrollo. Se eliminó el requisito mínimo de PEEP, mientras que la hipoxemia se evalúa utilizando la proporción de saturación de oxígeno arterial medida por oximetría de pulso (SpO₂)/FiO₂ < 315 con SpO₂ < 97%.

La posición prono en SDRA ha mostrado resultados prometedores para evitar la intubación en pacientes con SDRA moderado, en combinación con cánulas nasales de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva, principalmente en SDRA sin COVID-19. Algunos pacientes seleccionados con COVID-19 pueden beneficiarse de la combinación de la posición prono más la ventilación mecánica no invasiva temprana/cánulas nasales de alto flujo/oxígeno suplementario por métodos convencionales, para evitar la intubación y permitir a los pacientes “ganar tiempo” para sanar, o también en caso de falta de ventiladores. Existen algunos estudios retrospectivos, prospectivos y series de casos en los que se ha observado esta utilidad en pacientes con COVID-19 y se han propuesto algoritmos de tratamiento.^{20,21,22,23,24,25,26} Sin embargo, serán los estudios prospectivos actualmente en curso los que nos brindarán un mayor nivel de evidencia.

Nuestra paciente (SDRA moderado, etiología infecciosa) mejoró tras la posición prono con oxígeno suplementario mediante cánulas nasales comunes convencionales (no de alto flujo), con lo que presentó mejoría hasta una PaO₂/FiO₂ > 300. Si bien, la posición prono se ha realizado hasta el momento en pacientes con SpO₂ > 90%, en este caso se realizó como maniobra de salvamento previo a la intubación; tras evidenciarse mejoría, se continuó con la maniobra por cuatro días.