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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Recibido: 15/10/2015

Aceptado: 23/11/2015

Hipertensión arterial sistémica en el niño y adolescente

Systemic arterial hypertension in child and adolescent

 

Martín Rosas-Peralta,^a Luz Elena Medina-Concebida,^b Gabriela Borrayo-Sánchez,^c Alejandra Madrid-Miller,^d Erick Ramírez-Arias,^e Gilberto Pérez-Rodríguez^f

^aDivisión de Investigación en Salud

^bServicio de Cardiología Pediátrica

^cDirección Médica

^dServicio de Terapia Posquirúrgica

^eServicio de Urgencias

^fDirección General

Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

 

Comunicación con: Martín Rosas-Peralta

Correo electrónico: mrosas_peralta@hotmail.com

La pandemia de la obesidad en el niño y adolescente, el riesgo de desarrollar hipertrofia ventricular y la evidencia del desarrollo temprano de la aterosclerosis hacen necesaria una detección temprana y una intervención oportuna en la hipertensión de la niñez para reducir riesgos de salud a largo plazo; sin embargo, los datos epidemiológicos de apoyo a las cifras de referencia son escasos. La hipertensión secundaria es más común en niños preadolescentes y una buena proporción está en relación a enfermedad renal. La hipertensión arterial sistémica esencial es más común en adolescentes y tiene múltiples factores de riesgo asociados, incluyendo obesidad y antecedentes familiares. La evaluación clínica integral implica una historia cuidadosa y un examen físico completo, pruebas de laboratorio y estudios especiales. Los tratamientos no farmacológicos incluyen la reducción del peso, ejercicio y modificaciones dietéticas. Las recomendaciones para el tratamiento farmacológico se basan sobre todo en la hipertensión sintomática, la evidencia de daño a órganos blanco y la hipertensión arterial que no se reduce con las modificaciones de la forma de vida, o bien, la hipertensión arterial asociada con diabetes mellitus, en la que la búsqueda de microalbuminuria está justificada.

Palabras clave: Hipertensión; Niño; Adolescente; Obesidad; Tratamiento

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The epidemic of childhood obesity, the risk of developing left ventricular hypertrophy, and evidence of the early development of atherosclerosis in children would make the detection of and intervention in childhood hypertension important to reduce long-term health risks; however, supporting data are lacking. Secondary hypertension is more common in preadolescent children, with most cases caused by renal disease. Primary or essential hypertension is more common in adolescents and has multiple risk factors, including obesity and a family history of hypertension. Evaluation involves a through history and physical examination, laboratory tests, and specialized studies. Management is multifaceted. Nonpharmacologic treatments include weight reduction, exercise, and dietary modifications. Although the evidence of first line therapy for hypertension is still controversial, the recommendations for pharmacologic treatment are based on symptomatic hypertension, evidence of end-organ damage, stage 2 of hypertension, or stage 1 of hypertension unresponsive to lifestyle modifications, and hypertension with diabetes mellitus where is the search for microalbuminuria justified.

Key words: Hypertension; Child;Adolescent; Obesity; Treatment

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La Sociedad Europea de Hipertensión ha publicado recientemente sus recomendaciones sobre la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial en niños y adolescentes. Tomando esta contribución como punto de partida, el Grupo de Estudio de la Hipertensión del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI ha llevado a cabo una reevaluación de la literatura más reciente sobre este tema. La presente revisión no pretende ser una descripción exhaustiva de la hipertensión en la población pediátrica, pero tiene la intención de proporcionar a los pediatras indicaciones prácticas y actualizadas con el fin de guiarlos en este problema a menudo poco apreciado.

En este documento se presta especial atención a la hipertensión primaria, la cual representa un problema cada vez mayor en niños y adolescentes. Los sujetos con riesgo elevado de hipertensión son aquellos con sobrepeso, con bajo peso al nacer y aquellos que tienen una historia familiar de hipertensión. Sin embargo, también los niños que no presentan estos factores de riesgo pueden tener niveles elevados de presión arterial. El diagnóstico de la hipertensión o presión arterial normal alta en la edad pediátrica se realiza con mediciones repetidas de presión arterial en la consulta, las cuales muestran valores superiores a los valores de referencia. La presión arterial debe controlarse al menos una vez al año con los métodos e instrumentos adecuados y los valores observados deben ser interpretados de acuerdo con los nomogramas más actualizados que se ajustan para el género, la edad y la altura de los niños. Actualmente, otros métodos disponibles, como el control de la presión arterial ambulatoria y la medición de la presión arterial en el hogar aún no están adecuadamente validados para su uso como instrumentos de diagnóstico. Para diagnosticar la hipertensión primaria es necesario excluir formas secundarias. La probabilidad de enfrentar una forma secundaria de la hipertensión es inversamente proporcional a la edad del niño y directamente proporcional a los niveles de presión arterial. La historia clínica, los datos clínicos y los análisis de sangre pueden orientar el diagnóstico diferencial de la forma primaria frente a las formas secundarias. La prevención de la hipertensión arterial se basa en la correcta forma de vida y en la nutrición. El tratamiento de la hipertensión primaria en los niños es casi exclusivamente dietético y conductual e incluye: a) la reducción del exceso de peso siempre presente, b) la reducción de la ingesta dietética de sodio, c) el aumento de la actividad física. La terapia farmacológica se necesitará raramente y solo en casos específicos.

Ha cambiado el concepto sobre la importancia de medir la presión arterial en los niños para el cuidado de la salud pediátrica; han tenido lugar avances considerables en la detección, evaluación, tratamiento y prevención de la hipertensión arterial sistémica (HTAS) y su importancia como factor de riesgo cardiovascular en la niñez.¹ La definición de HTAS en este grupo ha cambiado. Antes de que se diseñaran las estadísticas de la distribución normal de la presión sanguínea en los niños, generalmente se utilizaban las cifras de presión arterial de los adultos. Fue en 1987, cuando el segundo grupo de trabajo del Programa Nacional de Educación en HTAS en Estados Unidos presentó un informe que permitió estandarizar el método para medir la presión arterial en niños y adolescentes.² Esto sirvió como una guía para su diagnóstico y tratamiento. En 1996 se actualizó este informe, con datos recopilados entre 1988 y 1991; se elaboraron nuevos valores de referencia para la presión arterial tomando en cuenta la estatura y la tasa de crecimiento. La presión sistólica fue determinada por el inicio de la fase I de Korotkoff. La definición de presión arterial diastólica fue más controversial, ya que previamente se consideraba que se correlacionaba mejor con la fase IV de Korotkoff; sin embargo, la American Heart Association estableció la fase V de Korotkoff como la presión arterial diastólica en todas las edades. Uno de los progresos más importantes en los últimos cinco años fue el desarrollo de nuevos puntos de corte de presión arterial ajustados por estatura, género y edad, y publicados por la Nacional Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Dichos puntos de corte incluyeron los percentiles 50, 90 y 95 (cuadro I).³

Durante los últimos años ha crecido el interés por el tema; numerosos estudios han proporcionado información valiosa sobre sus valores, tendencia, variabilidad y la capacidad predictiva para la edad adulta. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) llamó la atención sobre la importancia de la medición periódica y rutinaria de la presión arterial en niños y su detección precoz. Desde entonces, diversos países han establecido patrones de referencia para su evaluación y han desarrollado algoritmos diagnósticos para la detección y la caracterización correcta, según cada grupo étnico.

Características de la presión arterial en el niño y el adolescente

Una de las características más importantes de la presión arterial en la infancia es que es un parámetro variable, con una amplia distribución de valores que aumentan progresivamente con el crecimiento. En condiciones fisiológicas existe un incremento de la presión arterial de acuerdo con la edad. Durante el primer año de vida, la presión arterial sistólica aumenta en forma rápida, para posteriormente tener un incremento más lento hasta los cinco años. Entre esta edad y el inicio de la pubertad, la presión arterial sistólica aumenta 1.2 mm Hg y la diastólica de 0.5 a 1 mm Hg por año con mínimas diferencias entre niños y niñas. Entre los 13 y los 18 años de edad existe un notable incremento en los valores de la presión arterial, más evidente en los niños que en las niñas, debido a que tienen un desarrollo puberal más tardío y una mayor masa corporal.

Definición de hipertensión arterial

La hipertensión arterial se define como la presión sistólica o diastólica igual o mayor que el percentil 95 (medida en tres o más ocasiones en un lapso de 4 a 6 semanas) para edad, género y estatura (cuadro II).

La presión arterial normal se define como la presión sistólica o diastólica < el percentil 90 para género, edad y estatura; cuando los rangos se encuentran entre el percentil 90 y 95 se considera presión arterial “normal alta” y el paciente tendrá mayor riesgo para desarrollar hipertensión.

Esta designación es la que se ha descrito como prehipertensión en el adulto. El JNC-7 define como prehipertensión aquel valor igual o mayor de 120/80 mm Hg y recomienda la aplicación de medidas preventivas relacionadas con la modificación en el estilo de vida.⁵

Epidemiología

La hipertensión arterial no es un problema muy frecuente en pediatría; sin embargo, cuando se presenta las consecuencias pueden ser muy graves. La prevalencia de hipertensión arterial en niños en edad escolar en México se ha estimado aproximadamente en 1 %,⁶ con un incremento en los adolescentes de hasta 5.5 % para el género masculino y 6.4 % para el femenino. En Estados Unidos se presenta entreel 1 y el 5 % de la población infantil y este número se incrementa hasta un 17 % cuando la medición se realiza en niños obesos.⁷ La obesidad ha tenido un papel predominante en el desarrollo de la hipertensión arterial y constituye el problema nutricional más frecuente en los países desarrollados. En 1998 la OMS reconoció que la obesidad se había convertido en una de las mayores epidemias a nivel mundial, tanto en población infantil como en adultos^8,9 y su frecuencia se incrementa según la edad; en niños de cero a 23 meses es de 10.4 %, de 2 a 5 años de 15.3 % y en aquellos de 6 a 11 años del 15.5 %.³ La asociación entre obesidad e hipertensión en niños ha sido demostrada en numerosos estudios entre diferentes grupos étnicos y raciales; en el estudio Bogalusa,⁹ por ejemplo, se observó que los niños con sobrepeso tenían entre 4.5 y 2.4 veces más posibilidades de presentar cifras elevadas de presión arterial sistólica y diastólica, respectivamente. La Ensanut 2006¹⁰ muestra que la prevalencia en México de sobrepeso y obesidad en niños de 5 a 11 años y en adolescentes asciende a 26 % (4.1 millones de escolares) y 31 % (5.7 millones de adolescentes), respectivamente, y señala la urgencia de aplicar medidas de prevención para la obesidad en los escolares para reducir la comorbilidad de la hipertensión arterial. La evolución clínica de la hipertensión arterial en la obesidad parece estar caracterizada inicialmente por un predominio de hipertensión sistólica aislada que representa un estadio temprano de hipertensión esencial. En los estudios de Sorof et al.,¹¹ los niños obesos hipertensos tuvieron una mayor variabilidad de las presiones sistólicas y diastólicas en el día sin que ninguno de ellos presentara una hipertensión diastólica aislada.

Las elevaciones de ambas presiones arteriales se producen sobre todo en la hipertensión secundaria, mientras que se ha comprobado que la hipertensión sistólica aislada aparece fundamentalmente en la hipertensión arterial primaria. En la fisiopatología de la hipertensión en la obesidad se mencionan tres mecanismos que actúan de manera combinada: las alteraciones de la función autonómica (hiperactividad del sistema nervioso simpático), la resistencia a la insulina y las anormalidades de la estructura y la función vascular; sin embargo, no todo está dicho en esta asociación. Es necesario que el médico esté familiarizado con las posibles causas de la hipertensión arterial, el diagnóstico y su tratamiento adecuado en la población infantil para mejorar el pronóstico a largo plazo, ya que el impacto que tiene se verá reflejado en la etapa adulta. La NHANES III reportó un incremento promedio de 1.4 mm Hg en la presión arterial sistólica y de 3.3 mm Hg en la presión arterial diastólica entre los años 1988 a 1994 y de 1999 al 2000, respectivamente.^1,3 Esta inocente variación en la presión sistólica puede tener un impacto epidemiológico importante en adultos jóvenes en la próxima década, con un incremento del 10 % en la población adulta.¹²

Método para medir la presión arterial en niños¹

Se debe medir la presión arterial a todos los niños mayores de tres años que son evaluados clínicamente.² El método preferido es el auscultatorio, ya que los manómetros anaeroides son muy exactos cuando se calibran cada seis meses.⁵ Es muy relevante que el tamaño del brazalete sea el adecuado (figuras 1 y 2, cuadro III). Las mediciones obtenidas con aparatos oscilométricos que exceden el percentil 90 deben repetirse nuevamente por auscultación.⁶

En mediciones repetidas de presión arterial se prefiere el brazo derecho por la posibilidad de coartación de aorta, que puede crear lecturas falsas en el brazo izquierdo.⁷ En niños menores de tres años la presión arterial se debe medir solo en circunstancias especiales (cuadro IV).

Etiología

En un gran número de casos, la presencia de HTAS en la infancia es consecuencia de una serie de patologías subyacentes, cuya primera manifestación puede ser la elevación de la presión arterial. En general, cuanto más joven sea el niño y más altos sean los valores, mayor posibilidad hay de que la hipertensión arterial sea secundaria; las causas más frecuentes de esta podrían ser de origen renal, parenquimatoso o vascular (cuadro V).

Hipertensión arterial sistémica esencial o primaria

Hoy en día se sabe que la HTAS esencial o primaria no solo está presente en la infancia, sino que además puede ser precursora de HTAS en el adulto. Su presentación antes de los 10 años de edad es rara y el diagnóstico se hace por exclusión; la predisposición genética (observada aproximadamente en el 30 % de la población hipertensa) y el incremento del índice de masa corporal (IMC) son los factores que más influyen para su desarrollo, aunque existen otros factores que también son determinantes, como la raza y los desórdenes del sueño. Los datos obtenidos en adolescentes sanos han demostrado que la prevalencia de hipertensión se incrementa progresivamente con el IMC y que está presente en el 30 % de los niños con sobrepeso¹³ (IMC > el percentil 95). Ambos factores de riesgo son parte del síndrome metabólico que se encuentra presente entre el 4.2 y el 8.4 % de la población infantil,¹⁴ y que tendrá importante predisposición para enfermedad coronaria en la edad adulta. Como se sabe, los desórdenes del sueño están asociados a hipertensión arterial. Los estudios sugieren que los niños que roncan (13 %) tienen mayor predisposición para desarrollar apnea obstructiva del sueño, la cual ocurre en el 17 % de la población infantil.¹⁵ Una forma práctica para poder identificar a los niños con este problema estriba en obtener una breve historia clínica utilizando un instrumento llamado BEARS,¹⁶ que consiste en valorar cinco condiciones mayores que deben ser tomadas en cuenta: si el niño tiene problemas para conciliar el sueño, si presenta sueño excesivo durante el día, si despierta durante la noche, la regularidad y duración del sueño, y si tiene alteraciones en la respiración (si ronca). La hipertensión esencial es una causa común de hipertensión leve o moderada en el niño y el adolescente, pero existen muy pocos estudios acerca de los mecanismos fisiopatológicos que influyen en su desarrollo.

Modelos experimentales sobre hipertensión y la eficacia del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) indican que el sistema renina-angiotensina (SRA) está probablemente involucrado en muchos estados de la hipertensión.¹⁷ Clásicamente el SRA está considerado como un sistema hormonal peptidérgico y sus péptidos precursores son transformados en productos activos a través de un proceso enzimático para convertir angiotensinógeno en angiotensina II. Sin embargo, cada vez existe mayor evidencia que indica que las acciones del SRA también son mediadas por otros péptidos de la angiotensina.^21,22 Entre estos mediadores, la angiotensina-(1-7) es particularmente interesante porque puede ser formada directamente por la angiotensina I por endopeptidasa neutral (NEP) o propil-endopeptidasa (PEP) o de angiotensina II vía PEP, propil-cardioxipeptidasa, o por medio de la enzima ACE-2, un homólogo de ACE en humanos y ratas. Existe evidencia que sugiere que la angiotensina-(1-7) participa en el control del balance hidroelectrolítico y que juega un papel importante de contrarregulación dentro del SRA. La angiotensina-(1-7) generalmente se opone a los efectos vasculares y proliferativos de la angiotensina II^23,24 y ejerce complejas acciones renales. Su relevancia fisiológica es sostenida por el uso de antagonistas específicos como A-779²⁵ y D-Pro,²⁶ y más recientemente por la demostración de que es un ligando endógeno de la unión de la proteína G y el receptor mas, que está involucrado como mediador de las acciones biológicas de este péptido. Los niveles en plasma de angiotensina-(1-7) se encuentran elevados en niños con hipertensión esencial y este incremento persiste aun después de tener cifras de presión arterial normales. La explicación de estos niveles elevados en los niños incluye disfunción del receptor de este heptapéptido a nivel vascular y renal, o alteraciones en su formación y degradación. Simoes et al.²⁷ examinaron la actividad de angiotensina en tres grupos diferentes: en niños normotensos, en niños con hipertensión arterial esencial y en niños con hipertensión renovascular; sus resultados demostraron que los niveles circulantes de angiotensina-(1-7) fueron más altos que los de angiotensina I y angiotensina II en los niños con hipertensión esencial que en los de enfermedad renovascular o en los del grupo control (figura 3).

Los estudios futuros deberán estar encaminados a establecer las enzimas involucradas en la determinación de niveles elevados de angiotensina-(1-7) en los niños con hipertensión arterial. Las consecuencias clínicas de la elevación de la angiotensina-(1-7) no son del todo conocidas, pero se mencionan dos mecanismos que pueden estar involucrados en la fisiopatología de la hipertensión: 1) la disfunción de la angiotensina y 2) su acción como agente antihipertensivo. Esta angiotensina estimula la síntesis y la liberación de vasodilatadores, como las prostaglandinas y el óxido nítrico, y potencia la acción biológica de la bradicinina. Todas estas interacciones fisiológicas producen vasodilatación y antagonizan la vasoconstricción ocasionada por la angiotensina II. La elevación de la angiotensina-(1-7) puede tener como efecto una disminución de la presión arterial de tal manera que puede ser parte de un mecanismo compensatorio secundario al incremento de la presión arterial. El uso de bloqueadores de los canales de calcio no altera la expresión periférica de ningún componente del SRA (angiotensina I, II y 1-7) en sujetos con hipertensión arterial primaria. Contrario al control de la hipertensión arterial, la circulación de los niveles de angiotensina-(1-7) permanecen elevados. Este resultado contrasta con la normalización de los niveles de plasma después de corrección quirúrgica en la hipertensión renovascular. Estos hallazgos indican que los cambios de angiotensina-(1-7) en niños con hipertensión esencial son consecuencia de una alteración de la presión arterial que depende del movimiento vascular o renal de este péptido.

Sodio, potasio y calcio

Otros factores adicionales que tienen influencia genética y que tienen un efecto potencial sobre la presión arterial en la población joven son el sodio, el potasio y el calcio. Existe una correlación entre la ingesta de sodio y la prevalencia de hipertensión, pero el mecanismo no está bien establecido. La restricción de sodio durante los primeros seis meses de vida disminuyó de manera importante la presión sistólica en un estudio realizado por Hofman et al.,⁴ pero la restricción de sodio durante 24 días no tuvo efecto sobre la presión arterial en pacientes normotensos. También se ha valorado la respuesta de la presión arterial al sodio en pacientes obesos y se ha observado correlación con las altas concentraciones de insulina en plasma, altos niveles de aldosterona y un incremento en la actividad del sistema nervioso simpático. Finalmente se considera que la sensibilidad al sodio tiene relación con la raza, la historia familiar y la obesidad. El potasio juega un papel importante en la regulación de la presión arterial por inducción de natriuresis y la supresión en la producción o liberación de renina. Existe una correlación inversa del calcio en la dieta y la presión arterial en el niño, esto debido al incremento del calcio intracelular que al mismo tiempo aumenta el tono muscular y las resistencias vasculares periféricas.

Hipertensión arterial sistémica secundaria

La hipertensión secundaria es más común en niños que en adultos. La historia clínica y el examen físico son los primeros pasos en la evaluación de cualquier niño con hipertensión arterial persistentemente elevada. Así, es importante buscar los signos y síntomas que sugieran enfermedad renal (hematuria, edema y fatiga), enfermedad cardiaca (dolor torácico, disnea al ejercicio y palpitaciones) y enfermedad de otros sistemas (endocrinológico, reumatológico). Hay que preguntarle a los familiares del paciente si hubo hospitalizaciones previas, trauma, infecciones del tracto urinario y desórdenes del sueño. Asimismo, hay que investigar si hay historia familiar de diabetes mellitus, obesidad, apnea del sueño y enfermedad renal, enfermedad cardiovascular (hiperlipidemias, accidente vascular cerebral) o endocrinopatías. Muchas drogas pueden alterar la presión arterial; es importante investigar el uso de drogas ilícitas. También es importante investigar el uso de suplementos alimentarios.

 

Examen físico

Se debe calcular el IMC. Un pobre crecimiento indica enfermedad crónica. Cuando la hipertensión arterial esté confirmada, debe medirse en ambos brazos y en ambas piernas; normalmente la presión es de 10 a 20 mm Hg más alta en las piernas que en los brazos; si la presión es menor, debe considerarse el diagnóstico de coartación de aorta. Se debe incluir el examen de retina. En el cuadro VI se mencionan los hallazgos físicos importantes. El examen físico del hipertenso frecuentemente es normal, excepto por la elevación de la presión. La extensión en los exámenes de laboratorio está basada en la evaluación de la edad del niño, la historia clínica, el examen físico y el nivel de la elevación de la presión arterial.

Evaluación de las causas de la HTAS secundaria

En la hipertensión arterial secundaria la búsqueda debe ir de lo más sencillo a lo más complejo, tal y como mostramos en el siguiente orden:

• Hay que identificar los síntomas y signos que sugieren una patología determinada.
• Se debe descartar que esa patología sea secundaria a fármacos o a la ingesta de drogas.
• Los niveles de renina plasmática o actividad de renina en plasma son una prueba que ayuda a valorar si hay enfermedad relacionada con hormona mineralocorticoide.

En esta última los niveles de renina son bajos o no medibles por laboratorio y pueden estar asociados con hipokalemia relativa. Los niveles altos se presentan en pacientes que tienen estenosis de la arteria renal; sin embargo, se debe tomar en cuenta que el 15 % de los niños con arteriografía evidente de estenosis de dicha arteria tienen niveles normales de renina.^28,29

Hipertensión renovascular

La hipertensión renovascular es la consecuencia de una o varias lesiones de la arteria renal que impiden el flujo a uno o a ambos riñones o a uno más segmentos intrarrenales.^30,31 Su presencia ocasiona una marcada elevación de la presión arterial y es frecuente cuando se tiene el antecedente de neurofibromatosis. Existen nuevas técnicas para valorar la enfermedad renovascular, pero la experiencia en pacientes pediátricos es limitada. En consecuencia se recomienda generalmente el uso de técnicas como la arteriografía renal, la angiografía con sustracción digital y la cintigrafía (con o sin inhibición de la enzima convertidora de angiotensina). La hipertrofia ventricular izquierda es la evidencia clínica más importante de daño a órgano blanco. Se ha demostrado que aproximadamente el 34 % de los niños y adolescentes con hipertensión moderada no tratados tienen hipertrofia ventricular, por lo que se sugiere realizar ecocardiograma transtorácico en forma periódica. El índice de masa del ventrículo izquierdo es una medida estándar; un punto de corte que determina hipertrofia se obtiene cuando la masa ventricular izquierda es ≥ 51 g/m². Este punto de corte es > el percentil 99 para niños y adolescentes, y está asociado con un incremento de la morbimortalidad.³² La presencia de hipertrofia tiene gran importancia, ya que indica el inicio o la intensificación del tratamiento antihipertensivo. Los niños y adolescentes con severa elevación de la presión tienen un riesgo mayor de efectos adversos, entre los cuales se incluyen encefalopatía hipertensiva, convulsiones, accidente vascular cerebral e insuficiencia cardiaca.^33,34 Cuando la hipertensión es menos severa y se establece en forma crónica, contribuye a daño a órgano blanco (los órganos más afectados suelen ser el riñón y el corazón). Dos estudios realizados en adolescentes y adultos jóvenes que fallecieron por trauma demostraron una relación significativa entre los niveles de presión arterial o hipertensión y la presencia de aterosclerosis en aorta y en arterias coronarias, pero no se ha podido determinar ni el grado de hipertensión ni el tiempo requerido para que dicho daño se estableciera. Existe dificultad para valorar el daño de hipertensión arterial sobre el sistema cardiovascular debido a la poca cantidad de estudios no invasivos que hay. Los cambios estructurales y funcionales a nivel vascular se pueden valorar midiendo el espesor íntima-media de la carótida.³⁵

Tratamiento médico

Modificación del estilo de vida

Reducir el peso es parte del tratamiento primario para la hipertensión relacionada con obesidad. Prevenir el exceso y la ganancia anormal de peso puede ayudar a disminuir el incremento de la presión arterial.

La actividad física regular y la restricción de la vida sedentaria pueden ayudar a mantener el peso ideal y disminuir la presencia de hipertensión arterial.

La modificación de la dieta debe ser fuertemente animada en el niño y el adolescente, sobre todo en aquellos que están en el rango de prehipertensión.

Los pacientes hipertensos se benefician con un incremento de vegetales, frutas y fibra en la dieta y una reducción de sodio. A pesar de que algunos estudios sugieren la administración de suplementos de calcio, la evidencia clínica es muy limitada para soportar esta recomendación. La reducción de sodio se ha asociado con una pequeña reducción en la presión arterial en rangos de 1 a 3 mm Hg.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico¹ está indicado en niños con hipertensión arterial secundaria o primaria que no tienen un control adecuado con las modificaciones en el estilo de vida.² Los medicamentos de uso más común para el control de la presión en este grupo de edad son los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina, los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos.³ La meta en el tratamiento antihipertensivo es que se logre una reducción de la presión arterial < el percentil 95.

En caso de hipertensión severa, el tratamiento debe ser intravenoso.

En el cuadro VII se enumeran algunas indicaciones para el uso de drogas antihipertensivas en el niño. Estas indicaciones incluyen la presencia de síntomas secundarios, hipertensión secundaria, daño a órgano blanco establecido y falla en el control de la presión con medidas no farmacológicas.

Actualmente existe una gran cantidad de medicamentos que se utilizan para el control de la presión arterial en los niños, pero se prefiere el uso de diuréticos y bloqueadores betaadrenérgicos como medicamentos de primera línea, aunque existen situaciones especiales ante las que se prefieren otros fármacos, por ejemplo, los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina en niños con diabetes mellitus y microalbuminuria, así como el uso de bloqueadores betaadrenérgicos o bloqueadores de los canales de calcio en niños hipertensos con migraña. No se tiene experiencia en el uso de medicamentos combinados, excepto en bisoprolol/hidroclorotiazida,³⁶ por lo que su uso rutinario en niños no se recomienda (cuadro VIII).

Emergencia hipertensiva

Se considera emergencia hipertensiva cuando la presión arterial se encuentra por arriba del percentil 99 y hay síntomas de daño a órgano blanco, como encefalopatía hipertensiva, la cual se manifiesta en el niño la mayoría de las veces por la presencia de crisis convulsivas. Se recomienda reducir la presión arterial en un 25 % en las primeras ocho horas para llevarla a valores normales en las siguientes 26 a 48 horas. En el cuadro IX están las dosis de los fármacos recomendados para su tratamiento.

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