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ESPECIALIDADES MÉDICAS

Recibido: 22/10/2014

Aceptado: 06/03/2015

Alteraciones en la perfusión cerebral en pacientes con esclerosis sistémica y deterioro cognitivo

Alterations in cerebral perfusion in patients with systemic sclerosis and cognitive impairment

Juan Moreno-Gutiérrez,^a Luis Alonso Coria-Moctezuma,^b María del Pilar Cruz-Domínguez,^c Olga Lidia Vera-Lastra^d

^aDepartamento de Medicina Interna

^bDepartamento de Medicina Nuclear

^cDivisión de Investigación

^dDepartamento de Medicina Interna

Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, México

Comunicación con: Olga Lidia Vera-Lastra

Teléfono: (55) 5724 5900, extensión 23161

Correo electrónico: olgavera62@yahoo.com.mx

Introducción: la esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune, sistémica, caracterizada por fibrosis, alteraciones inmunológicas y vasculares. La hipoperfusión cerebral puede ser causada por isquemia. Los trastornos cognitivos son causa importante de morbilidad. El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de alteraciones en la perfusión cerebral (PC) en pacientes con ES y deterioro cognitivo (DC).

Métodos: se estudiaron 88 pacientes con ES. A todos se les aplicó el Test de Montreal (TM) para evaluar el DC. A 15 pacientes con DC que cumplieron con los criterios (sin hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, evento vascular cerebral, vasculitis, hipotiroidismo, depresión, sin ingesta de fármacos que interfieran con la evaluación cognitiva), se les midió la PC mediante Gamagrama Cerebral Perfusorio (GCP).

Resultados: de los 88 pacientes con ES, 58 tuvieron DC con el TM. La PC se encontró disminuida en 12/15. La disminución de la PC se observó en los siguientes lóbulos (frontal en 9/15; temporal en 7/15, y parietal en 3/15. La concordancia entre el TM y GC fue 60 % para el lóbulo frontal, 46 % para el lóbulo temporal y 13 % parietal.

Conclusiones: el DC es frecuente en la ES, la disminución de la PC fue más común en el lóbulo frontal, predominado en los pacientes de mayor edad y tiempo de evolución de la ES.

Palabras clave: Esclerosis sistémica, Perfusión cerebral, Deterioro cognitivo, Gammagrama cerebral.

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Background: Systemic sclerosis (SSc) is a systemic autoimmune disease characterized by fibrosis, immunological and vascular abnormalities. Cerebral hypoperfusion can be caused by cerebral ischemia. Cognitive impairment (CI) are a major cause of morbidity in SSc The aim of this study is to estimate the frequency of alterations in cerebral perfusion (CP) in SSc patients with CI.

Methods: We studied 88 patients with SSc. The Montreal Test (MT) was given to all patients to evaluate CI. To 15 patients with CI and without systemic hypertension, diabetes mellitus, cerebrovascular disease, vasculitis, hypothyroidism, depression, and drugs that interfere with the cognitive assessment, the PC was measured by cerebral gammagram (CG).

Results: Of the 88 patients with ES, 58 had CI by MT. A decrease in CP was observed in following lobes: frontal in 9 of 15 patients, temporal in 7 of 15, and parietal in 3 of 15. Concordance between MT and CG was 60 % for the frontal, 46 % for the temporal and parietal 13 %.

Conclusions: The CI is common in SSc. A decrease in CP was more frequent in the frontal lobe, predominating in older patients and with longer duration of SSc.

Keywords: Systemic sclerosis, Cerebral perfusion, Cognitive impairment, Gammagram cerebral.

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La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune caracterizada por fibrosis, alteraciones inmunológicas y vasculares con afección multisistémica. Existen dos formas de la enfermedad cutánea: la difusa (endurecimiento generalizado de la piel), y la limitada (endurecimiento de la cara y las extremidades en forma distal).^1-4

Las alteraciones pulmonares son la principal causa de morbimortalidad. Las neuropsiquiátricas ocurren hasta en 60 % como trastornos de la memoria, desorientación, depresión, alucinaciones, alteraciones del estado mental y deterioro cognitivo (DC). Se relacionan con el daño microvascular; pero los mecanismos fisiopatológicos son poco conocidos.^5-10

Dentro de las alteraciones cognitivas están el DC leve y las demencias. El test de Montreal (TM) tiene una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 87 %, el test evalúa múltiples dominios cognitivos en diversas enfermedades con afectación cerebral, además es útil para evaluar el DC. Se considera dentro de la normalidad una puntuación ≥ 26, DC leve de 19-26 y demencia, un puntaje ≤ a 21.^11-20

El gammagrama cerebral perfusorio (GCP) es útil para demostrar disminución de la perfusión cerebral (PC) con sensibilidad del 98 % y especificidad del 80 %. El GCP ha sido empleado para evaluar PC en enfermedades autoinmunes.^21-25

El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de alteraciones en la PC mediante GCP en pacientes con ES y DC.

Métodos

Se realizó un estudio trasversal en la clínica de ES del Departamento de Medicina Interna del Hospital de Especialidades, “Dr. Antonio Fraga Mouret”. Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico de ES de acuerdo con los criterios preliminares de 1980 del Colegio Americano de Reumatología (ACR): formas difusas y limitadas de la ES, mayores de 18 y menores de 70 años, hombres y mujeres y con DC diagnosticado mediante el TM. Criterios de no inclusión: hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, antecedente de evento vascular cerebral antecedente de tumoraciones intracraneanas o sistémicas, neuroinfección, enfermedades autoinmunes: (síndrome de sobreposición, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, vasculitis primaria o secundaria del sistema nervioso central), traumatismo craneoencefálico, enfermedad renal crónica, hipotiroidismo, depresión, fármacos que interfieran con la evaluación cognitiva, dislipidemia, alergias conocidas a yodo y embarazo. El protocolo fue aceptado por el Comité de Investigación del Hospital.

Se incluyeron a 88 pacientes con ES. Se obtuvieron datos por interrogatorio; del expediente clínico, y se les aplicó el TM para detección de DC. Se analizó los resultados del TM y los que tuvieron un puntaje ≤ 26 puntos se diagnosticaron como DC. De estos 88 pacientes con ES, solo 58 cumplieron con los criterios para DC y se eligieron a 15 pacientes para la realización de un GCP. El GCP se realizó con un ayuno de 8 horas y sin la ingesta de fármacos vasodilatadores 24 horas antes. El estudio se realizó con un tomógrafo por emisión de fotón único para valorar la perfusión cerebral. Los estudios de GCP fueron interpretados por un médico especialista en medicina nuclear, quien reportó los resultados como: disminución de la perfusión leve, moderada y severa, y su localización.

Para el análisis se empleó estadística descriptiva y chi cuadrada.

Resultados

Los datos demográficos de los 88 pacientes inciales y se observan en el cuadro I. De los 15 participantes que cumplieron con criterios de presentar ES y DC, y que se les realizó GCP, 12 participantes presentaron alteración en la perfusión 80 % , y 3 participantes (20 %) sin alteración en la PC.

Las alteraciones encontradas en el GCP fueron las siguientes: lóbulo frontal 9/15 (60 %), lóbulo temporal 7/15 (46 %), lóbulo parietal en 3/15 (20 %).

De los pacientes con deterioro cognitivo, 50 (86 %) tuvo ES difusa y 8 variedad limitada (14 %). De los 15 pacientes a quienes se les realizó el GCP, 13 eran formas difusas frente a 3 formas limitadas.

Discusión

Se estudiaron a 88 pacientes con ES, de los cuales por TM se encontró de DC en 66 % frente al 34 % sin DC. De los pacientes con DC, solo a 15 se les realizó un GCP, encontrando disminución de la perfusión cerebral hasta en un 80 % (12/15), predominando la afección en el lóbulo frontal, seguido del temporal.

En nuestro estudio se encontró alta frecuencia de DC mediante TM; sin embargo, cuando se realizó GCP, la frecuencia de daño aumentó a un 80 %. En la ES previamente se consideraba que los trastornos psiquiátricos eran poco frecuentes. Sin embargo, nuestro estudio mostró una frecuencia alta de DC, lo cual contrasta con lo informado en la literatura que advierte la presencia de alrededor del 10 % de DC en pacientes con ES.²⁶ Las principales alteraciones en nuestros pacientes fueron encontradas en el área de la atención, lenguaje y recuerdo diferido lo cual es similar a lo informados por otros estudios.²⁷

En otras enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES), el DC se ha informado hasta en el 50 % de los casos.^28-31 En pacientes con síndrome de Sjögren, el DC es del 60 % y en la esclerosis múltiple del 76 %.³²

Los estudios actuales demuestran que puede existir afectación de todo el organismo por ES. Se considera que las manifestaciones cognitivas son condicionadas principalmente por alteraciones en la perfusión cerebral.^5-10,33,34 El DC puede ser multifactorial donde participan: el fenómeno de Raynaud, la ateroesclerosis, el estrés oxidativo, entre otros. Hay pocos estudios de hipoperfusión cerebral en ES en donde se han encontrado cifras de 52 % determinado mediante tomografía computada con emisión de fotón único (SPECT) y 99mTc-hexamethylpropylenamineoxime (HMPAO).³⁵ También hay otros estudios de PC en pacientes con algunas enfermedades autoinmunes (LES y enfermedad de Behcet), en uno de estos estudios se encontró utilidad con la detección precoz y oportuna de dichas alteraciones, ya que se detectó disminución de la PC en pacientes asintomáticos, posteriormente se realizó un GCP de control mostrando mayor deterioro, además de la presencia de sintomatología cognitiva.²⁴

En este estudio se encontró hipoperfusión predominante en el lóbulo frontal con una relación entre el GCP y el TM de 60 %, en el lóbulo temporal de 46 %, mientras que en el parietal del 20 %. Algunos con más de una región afectada. También se demostró que a mayor tiempo de evolución de la ES se relaciona con mayor DC, además de mayor disminución en la PC, y que las áreas mayormente involucradas fueron las de atención, lenguaje y recuerdo diferido. Por otra parte, se observó que los pacientes con ES variedad difusa tenían mayor DC que los pacientes con la forma limitada.

Las alteraciones cognitivas son motivo importante de morbimortalidad y en especial en pacientes con ES que cursan con otras alteraciones sistémicas. En estos pacientes se deberá valorar el inicio de tratamiento especifico, el cual puede ser el uso de vasodilatadores como nimodipino, citicolina (un precursor de la síntesis de fosfolípidos) y acetilcolina (que inhibe la apoptosis asociada a isquemia cerebral) en casos de DC leve. En estos pacientes también se han recomendado medidas antiestrés oxidativo (complejo B, ácido fólico, ácido nicotínico, vitamina C)^36-38 y ejercicios para mejor la actividad cerebral.

Conclusiones

En los pacientes con ES se encontró alta frecuencia de DC por TM y GCP. La hipoperfusión cerebral fue más frecuente en el lóbulo frontal. El DC fue más frecuente en ES difusa con mayor evolución.

Agradecimientos

Al doctor Emmanuel González Vargas.

Referencias

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