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APORTACIONES ORIGINALES

Recibido: 29/04/2016

Aceptado: 15/08/2016

Eventos adversos durante cateterismo cardiaco diagnóstico y terapéutico pediátrico

Adverse events during diagnostic and therapeutic pediatric cardiac catheterization

Armando Zepeda-Arámbula,^a Lorenzo Gutiérrez-Cobian,^b Jorge Luis Villatoro-Fernández,^b Sandra Livier Pacheco-López,^b Alberto Tlacuilo-Parra^c

^aDepartamento de Pediatría Médica

^bDepartamento de Cardiología Pediátrica

^cDivisión de Investigación en Salud

^a-cHospital de Pediatría, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México

Comunicación con: Alberto Tlacuilo-Parra

Teléfono: (33) 3668 3000, extensión 31664

Correo electrónico: albtlacuilo@yahoo.com

Introducción: el objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia de eventos adversos durante la realización de cateterismo cardíaco tanto diagnóstico, como terapéutico pediátrico.

Métodos: se revisaron los expedientes de pacientes sometidos a cateterismo cardiaco durante el periodo del 1 de Mayo al 31 de Octubre de 2014, para determinar la frecuencia de eventos adversos presentados en las primeras 24 horas posteriores al procedimiento.

Resultados: durante el periodo de seis meses se realizaron 143 procedimientos, de los cuales cumplieron criterios de inclusión 126, según el tipo de procedimiento se dividieron en: diagnósticos 68 (54%) y terapéuticos 58 (46%). Se presentó algún evento adverso en 16 pacientes (13% de los procedimientos), 11.7% durante cateterismo diagnóstico y 14% durante el procedimiento terapéutico. Se clasificaron como: serios 7 (5.5%), que ponen en peligro la vida 5 (3.9%) y como catastróficos 1 (0.79%). Los factores que se asociaron con el desarrollo de algún evento adverso fueron: edad menor de un año (OR = 5.45), ingreso a sala de hemodinamia no programado (OR = 1.2), y manejo con inotrópico (OR = 7).

Conclusiones: el cateterismo cardiaco realizado en nuestra unidad es un procedimiento seguro, con un porcentaje de eventos adversos similar a lo reportado a nivel mundial. Es primordial efectuar una valoración adecuada e integral del paciente antes del ingreso a sala, considerando la estratificación según las categorías de riesgo, así como el estado de gravedad del niño.

Palabras clave: Cateterismo cardíaco; Cardiopatías congénitas; Complicaciones posoperatorias; Mortalidad

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Background: The aim of this paper is to determine the frequency of adverse events during heart catheterization, in both categories diagnostic and therapeutic procedures in children.

Methods: We review the clinical charts of those patients undergoing heart catheterization during the period from May 1 to October 31, 2014, in order to determine the frequency of adverse events presented within the first 24 hours after the procedure.

Results: During the six month period, 143 procedures were performed, of which 126 met the inclusion criteria. According to the type of procedure we divide it in: diagnostic 68 (54%) and therapeutic 58 (46%). Adverse effects were developed in 16 patients (13%), 11.7% during diagnostic and 14% within the therapeutic procedures. The adverse events were classified as serious in 7 (5.5%), endangering the live in 5 (3.9%) and catastrophic in only one (0.79%). Those factors associated with the development of an adverse event were: age less than one year-old (OR = 5.45), unscheduled admission to the procedure (OR = 1.2) and use of inotropic drugs (OR = 7).

Conclusions: Cardiac catheterization performed in our facility is a safe procedure, with a percentage of adverse events similar to that reported worldwide. It is essential to make a proper and comprehensive assessment of the patient before the procedure, considering stratification according to risk categories and assessing the state of gravity of the children.

Keywords: Cardiac catheterization; Congenital heart defects; Postoperative complications; Mortality

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Las cardiopatías congénitas son las malformaciones congénitas más frecuentes y, además, una de las principales causas de mortalidad infantil en nuestro país.^1-5 El cateterismo cardíaco es un procedimiento especializado en el que, por la vía percutánea, se accede al sistema cardiocirculatorio a través de un catéter, el cual se guía hacia el interior del corazón, cuyo objetivo es brindar información diagnóstica, o bien, realizar procedimientos terapéuticos.^6,7 Sus inicios datan de 1733 con mediciones directas de tensión arterial en animales, en 1929 se realizó el primer cateterismo en humanos.⁸

El primer procedimiento en México fue realizado en el Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez” en 1953, mientras que el cateterismo terapéutico se inició con la septostomía auricular por Rashkind y Miller en 1966. Este procedimiento se aplicó cada vez con mayor frecuencia, hasta que en la actualidad el número de casos tratados iguala o supera los procedimientos diagnósticos en algunos centros.^9,10

Los eventos adversos son definidos por la C3PO (proyecto de resultados en cateterismo cardiaco congénito), como cualquier evento anticipado o no anticipado en el cual una lesión pudo haber ocurrido o se ha producido, potencialmente o definitivamente a causa del cateterismo.^11,12 En estudios multicéntricos internacionales se informa un promedio de eventos adversos del 16% (variando desde el 5 al 18%).^13-15

Existe poca información disponible en México acerca de la experiencia con estos procedimientos en población pediátrica.^16,17

Métodos

De manera retrospectiva, se revisaron los expedientes clínicos de pacientes sometidos a cateterismo con la finalidad de determinar qué proporción presentó algún evento adverso durante las primeras 24 horas después del procedimiento, durante un periodo de seis meses, del 1 de mayo al 31 de octubre de 2014. De cada expediente se determinaron las siguientes variables:

Severidad del evento adverso

En el cuadro I se muestra la clasificación de la severidad de los eventos adversos relacionados con el cateterismo cardiaco, se definen como clínicamente serios del 3 al 5, que ponen en peligro la vida 4 al 5 y catastróficos el 5.¹¹

Categorías de riesgo según el tipo de procedimiento

Escala originalmente creada por la C3PO en 2009 para agrupar un número relativamente grande y diverso de procedimientos dentro de categorías, con un riesgo similar de eventos adversos (4 categorías y 57 procedimientos)¹¹ (cuadro II).

Variables relacionadas al cateterismo

Se incluyeron las siguientes variables relacionadas con el procedimiento: genero, edad, peso, diagnóstico, procedimiento, tipo de admisión, manejo de la vía aérea, manejo con inotrópico, duración del procedimiento, cantidad de medio de contraste, tiempo de fluoroscopía, dosis kerma en aire, las cuales se compararon entre el grupo que desarrolló algún evento adverso frente al grupo que no presentó ningún evento adverso.

Infraestructura

Esta unidad es el hospital de referencia, de tercer nivel del IMSS para la población del Occidente del país, cuenta con sistema de angiografía intervencionista (Toshiba Infinix modelo INFX-8000 V para sistema biplanar).

El presente estudio contó con la aprobación del comité local de investigación y ética en investigación. El análisis estadístico descriptivo se realizó mediante frecuencias y porcentajes para variables cualitativas, para variables cuantitativas se emplearon medias y desviación estándar cuando la curva de distribución fue simétrica, en caso contrario se analizó mediante medianas y rangos. Para la comparación de variables cualitativas entre el grupo que presentó algún evento adverso frente a aquel que no presentó ningún evento se utilizó Chi cuadrada, o exacta de Fisher, mientras que para las variables cuantitativas empleamos la prueba U de Mann-Whitney, se consideró una diferencia estadísticamente significativa cuando el valor de p < 0.05.

Resultados

Durante el período propuesto de seis meses, se realizaron 143 procedimientos, de los cuales se eliminaron 17 expedientes por no contar con la información completa requerida, por lo que se presentan resultados de 126 procedimientos.

Las características de la población de estudio y la clasificación del procedimiento realizado (diagnóstico o terapéutico) se muestran en el cuadro III. La edad media de la población fue de 3 años con 9 meses. Dentro del diagnóstico de la cardiopatía congénita motivo de atención, el mayor porcentaje perteneció a los defectos complejos con 2 ventrículos (40%), seguido de defectos aislados (38%), 21 pacientes (17%) presentaron hipertensión pulmonar, de los cuales todos tenían cardiopatía secundaria, 14 (11%) asociada a defectos aislados, mientras que en 7 (6%) se asoció a defectos complejos con 2 ventrículos.

De los 126 procedimientos realizados, 68 (54%) correspondieron a procedimientos diagnósticos, y 58 a terapéuticos (46%); del total de admisiones a la sala de hemodinamia, estas ocurrieron de manera programada en 103 pacientes (82%). El manejo de la vía aérea se abordó mediante intubación electiva antes del procedimiento en 115 (91%) pacientes. La distribución de pacientes según la categoría de riesgo fue la siguiente: grado 1: 53 pacientes (42%); grado 2: 50 pacientes (40%); grado 3: 16 pacientes (13%), y grado 4: 7 pacientes (5%).

Cabe mencionar que sólo se administró agente inotrópico durante el procedimiento en 9 pacientes (7%). El tiempo promedio por procedimiento fue de 85 ± 37 minutos, mientras que el promedio de contraste/peso utilizado para el total de procedimientos fue de 4 ± 13 ml/kg, el tiempo promedio de empleo de fluoroscopia fue 16 ± 12 minutos y el promedio del índice kerma en aire fue de 89 ± 70 mGy.

Eventos adversos

Se presentaron eventos adversos en 16 pacientes (13%) tanto durante los procedimientos diagnósticos como en los terapéuticos (figura 1). Los cuales fueron catalogados como: serios en 7 pacientes (5.5%), que ponen en peligro la vida en 5 pacientes (3.9%), y catastrófico en un solo paciente (0.79%). En relación a los procedimientos diagnósticos, presentaron algún evento adverso 8 pacientes (11.7%), siendo catalogados como serios (2.9%), que ponen en peligro la vida (1.4%) y catastrófico, ninguno (figura 2). Mientras que para los procedimientos terapéuticos, se presentó algún evento adverso en 8 pacientes (14%), se consideró como serio (8.6%), que ponen en peligro la vida (6.8%) y catastrófico un caso (1.7%) (figura 3).

Eventos grado 1: se presentaron en 4 pacientes, 2 durante cateterismo diagnóstico y 2 en el terapéutico. En dos pacientes se presentó fiebre durante el procedimiento, asociándose al medio de contraste; un caso con diagnóstico de persistencia del conducto arterioso (PCA) + comunicación interventricular (CIV), y un caso con doble vía de salida del ventrículo derecho (DVSD) + CIV + hipertensión arterial pulmonar (HAP), los cuales se egresaron a las 24 horas sin complicaciones. Un paciente con diagnóstico de canal auriculoventricular (AV) + HAP, presentó fiebre sin datos de endocarditis posterior al procedimiento, egresándose a su domicilio en las primeras 24 horas. Finalmente en un paciente con diagnóstico de comunicación interauricular (CIA) osteum secundum (OS), se introdujo dispositivo que no permitía liberarse presentando efecto cobra, se cambió a dispositivo 22 mm logrando abrir sin fugas residuales.

Eventos grado 2: se presentaron en cinco pacientes, de los cuales cuatro fueron durante cateterismo diagnóstico y uno en la modalidad terapéutica. Un caso con diagnóstico de conexión anómala total de venas pulmonares (TAPVC) presentó bloqueo AV completo al sondear arteria pulmonar, el cual solo requirió vigilancia resolviéndose espontáneamente y egresándose a las 24 horas. Un paciente con diagnóstico PCA + doble arco aórtico y otro paciente con PCA + CIV presentaron cambios en la coloración de la extremidad posterior al procedimiento, indicándose heparina de bajo peso molecular, tras lo cual se resolvió sin eventualidades y fueron egresados al domicilio. Un paciente con diagnóstico de aurícula y ventrículo único + heterotaxia visceral quien presentó fiebre más datos clínicos de neumonía posterior al procedimiento, la cual se catalogó como adquirida en la comunidad, se inició tratamiento y se egresó al segundo nivel para completar esquema. Un paciente con diagnóstico DVSD + vasos en transposición desarrolló disminución de la fuerza y movilidad de brazo derecho sin datos de compromiso vascular, el servicio de Neurología diagnostica elongación del plexo braquial secundario a la posición mantenida durante el procedimiento, se indicó ciclo corto de esteroide con reducción paulatina de la dosis y cita a Rehabilitación, egresándose a domicilio.

Eventos grado 3: se observaron en dos ocasiones, uno durante procedimiento diagnóstico y otro durante la modalidad terapéutica. Un paciente con diagnóstico de atresia pulmonar con septum integro, después de la realización de atrioseptostomia aumentó la saturación a 99%, posteriormente presentó hipotensión meritoria de manejo aminérgico, ingresando a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Un paciente con diagnóstico DVSD + discordancia AV + CIA, al ser extubado presentó estridor inspiratorio progresivo, reintubandose, se administró esteroide sistémico y nebulizaciones con adrenalina desarrollando taquicardia supraventricular con frecuencia cardiaca de 360 min, se aplicaron tres dosis de adenosina sin respuesta, realizando cardioversión eléctrica, siendo necesario el ingreso a la unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP).

Eventos grado 4: se desarrollaron en cuatro pacientes, tres durante cateterismo terapéutico y uno en un procedimiento diagnóstico. Un paciente con diagnóstico PCA posterior a cierre con amplatzer presentó soplo sin síntomas acompañantes, por lo que se realiza ecocardiograma donde se corrobora migración del dispositivo, se ingresó nuevamente a sala para retiro del mismo. Un paciente ingresó para colocación de stent en rama derecha de la arteria pulmonar por diagnóstico de atresia pulmonar + CIV+ ramas no confluentes, el cual presentó en sala de hemodinámia migración del dispositivo al conducto carotideo, permaneciendo clínicamente estable, por lo que ameritó ingreso a quirófano para realización de fístula sistémico pulmonar y retiro de stent. Un paciente que ingresó para cateterismo diagnóstico con síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico, desarrollo en sala de hemodinámia dos eventos de paro cardiorrespiratorio que cedieron a maniobras de reanimación y manejo aminérgico, ingresando posteriormente a UTIP. Un paciente que ingresa para colocación de stent en región infundibular (tetralogía de Fallot) presentó dos eventos de paro cardiorrespiratorio meritorio de manejo aminérgico, detectándose derrame pericárdico, el cual se puncionó obteniéndose 11 mililitros e ingresándose a UTIN.

Evento grado 5: Este se desarrolló durante un cateterismo terapéutico. El paciente, con diagnóstico de ventrículo único con atresia pulmonar más hipoplasia de ramas pulmonares, dextrocardia, dextroapex y heterotaxia visceral, ingresó a cateterismo para realizar trombectomia mecánica de fistula sistémico pulmonar central, presentando choque cardiogénico durante el procedimiento, no revirtiendo con tratamiento y maniobras de reanimación, falleciendo en la sala de hemodinámia.

Comparación entre variables relacionadas con evento adverso

Con la finalidad de determinar si había una agrupación diferencial de variables relacionadas con el desarrollo de un evento adverso, se compararon dos grupos: el grupo 1 conformado con pacientes que no desarrollaron ningún evento adverso (N = 110), y el grupo 2 con pacientes que desarrollaron algún evento adverso (N = 16). La edad menor a 1 año presentó un OR de 5.45 (IC 95%: 1.62 – 18.72, p = 0.001). El ingreso no programado a sala mostró un OR de 1.2 (IC 95%: 1.06 – 1.77, p = 0.01). El manejo con inotrópico mostró un OR de 7 (IC 95%: 1.34 – 36.42, p = 0.002). Al comparar dentro del grupo de cateterismo terapéutico: grupo 1, pacientes que no desarrollaron ningún evento adverso (N = 50), y grupo 2, pacientes que desarrollaron algún evento adverso (N = 8), observamos que la edad menor a 1 año presentó un OR de 7.59 (IC 95%: 1.24 – 51.1, p = 0.015), mientras que el ingreso no programado a sala mostró un OR de 1.15 (IC 95%: 1.02 – 1.90, p = 0.02).

Discusión

Encontramos un porcentaje de eventos adversos en general similar a lo publicado en la literatura internacional, la comparación se realizo con el estudio de Bergensen et al.¹¹ del año 2011, donde se analiza la casuística de un solo centro informando un porcentaje de 12.2%, mientras que la publicación de la fase multicéntrica en 2010¹⁵ arrojó un porcentaje de 14.9%, en nuestra casuística se presentó un evento adverso general en el 13%.

Cuando comparamos aquellos eventos catalogados como serios dentro de la casuística de Bergensen, estos fluctuaron entre 4.6% y 5%,^11,13 mientras que en nuestro grupo se presentaron en el 5.5%. Sin embargo, nosotros tuvimos un incremento en el porcentaje de eventos clasificados como que ponen en peligro la vida, así como los catastróficos, mismos que se presentaron en pacientes con cardiopatías complejas asociadas por sí mismas a alta morbimortalidad. Dentro de los eventos catalogados como aquellos que ponen en peligro la vida Bergensen et al.¹¹ informan un 1.4%, mientras que para la serie de Lin et al.¹⁴ estos se presentaron en el 2.1% (tomando en cuenta que este último estudio solo reportó eventos adversos durante el procedimiento), para nuestro estudio el porcentaje en esta categoría fue del 3.9%. Finalmente dentro de la categoría de eventos catastróficos Bergensen et al.¹⁵ informan 0.29%, mientras que Lin et al.¹⁴ lo ubican en 0.28%, para nuestra serie esto se observó en 0.39%.

Al comparar aquellas variables relacionadas con el desarrollo de eventos adversos encontradas en nuestro trabajo con lo informado en la literatura, coincide la edad menor a un año (la cual se conserva para la modalidad de cateterismo terapéutico).^13,14 El resto de las variables, al parecer, están relacionadas con el estado de gravedad previo al ingreso a sala de hemodinámia (admisión no programada y empleo de inotrópico).^15,16 Consideramos que la estratificación de los pacientes según las categorías de riesgo, así como la evaluación del estado de gravedad previo al ingreso a sala es indispensable, pues esto permitirá tomar las medidas necesarias que conlleven a disminuir la incidencia tanto de eventos que ponen en peligro la vida, como la de aquellos clasificados como catastróficos.¹⁸

Una debilidad del presente estudio radica en el hecho de haber excluido al 12% de los casos debido a que no se tenía información completa. En contraparte, una fortaleza la constituye el haber realizado seguimiento de 24 horas a los eventos adversos presentados, pues existen publicaciones donde no se especifica tiempo de seguimiento y en otro solo se incluyeron los incidentes ocurridos en la sala de hemodinamia. Nuestra serie es más pequeña que otras publicadas, sin embargo cabe mencionar que la mayoría corresponden a estudios multicéntricos. Esta es la primera casuística publicada por nuestro centro en población derechohabiente del IMSS proveniente del Occidente de México, en un departamento de reciente integración.

Conclusiones

El cateterismo cardiaco realizado en la UMAE Hospital de Pediatría de Occidente es un procedimiento seguro, con un porcentaje de eventos adversos similar al reportado a nivel mundial. Es primordial efectuar una valoración adecuada e integral del paciente antes (mediante la estratificación según las categorías de riesgo, así como valorar el estado de gravedad previo al ingreso a sala), durante y posterior al procedimiento; con el objetivo de realizar las medidas necesarias para disminuir la incidencia de eventos que ponen en peligro la vida y eventos catastróficos.

Referencias

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