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REPORTES BREVES

Recibido: 07/04/2014

Aceptado: 10/07/2014

Vasculopatía trombótica por cocaína probablemente adulterada con levamisol: reporte de 2 casos

Thrombotic vasculopathy probably associated with cocaine contaminated with levamisole: report of 2 cases

María Abril Martínez-Velasco,^a Luis Felipe Flores-Suárez,^b Sonia Toussaint-Caire,^a Angélica Rodríguez-Carreón,^a Marisol Díaz-Lozano,^a Karen Sánchez-Armendáriz^a

^aDivisión de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud

^bClínica de Vasculitis Sistémicas Primarias, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Distrito Federal, México

Comunicación con: Karen Sánchez Armendáriz

Correo electrónico: abrilbrug@hotmail.com

Las vasculitis son enfermedades complejas con manifestaciones cutáneas importantes que pueden traducir diversas patologías. El uso de cocaína está relacionado con casos tanto de vasculitis y vasculopatía trombótica, como de pseudovasculitis. Recientemente se ha descrito una condición peculiar asociada a su forma adulterada con levamisol, la cual puede ser incluso mortal, y cuya frecuencia va en aumento. Nuestro objetivo es reportar los primeros dos casos de alta sospecha en México, que enfrenta un incremento en el consumo de cocaína, enfatizando en que ciertas características y la realización de determinados estudios permiten la identificación temprana y el tratamiento adecuado de esta condición.

Palabras clave: Vasculopatía trombótica, Cocaína, Levamisol, Neutropenia, Vasculitis.

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The vasculities are complex diseases. Their cutaneous manifestations are very important and often mirror several pathologies. Cocaine use has been related to both, vasculitis and thrombotic vasculopathy and pseudovasculitis. A new syndrome has been described in association with its adulteration with levamisole. It can be very serious, leading patients to death. This is relevant as levamisole-adultered cocaine seems to be increasingly offered to consumers. Our goal is to report the first two cases in Mexico, which faces an important raise in cocaine use, emphasizing that a high suspicion based on certain characteristics allows for early recognition and adequate treatment.

Keywords: Thrombotic vasculopathy, Cocaine, Levamisole, Neutropenia, Vasculitis.

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La cocaína es una droga de uso común. En Estados Unidos existen cinco millones de consumidores y en México los usuarios han aumentado de 1.4 % en el 2002 a 2.5 % en el 2008.¹

Como consecuencia de su consumo, se han reportado alteraciones neuropsiquiátricas, trombosis de grandes vasos y vasculopatía de pequeños vasos, lo cual simula enfermedades autoinmunes reumatológicas.^2-4 A nivel cutáneo produce púrpura palpable, infartos digitales, necrosis, úlceras, pustulosis exantemática generalizada aguda, delirio de parasitosis y síndrome de Stevens-Johnson.⁵ Desde el 2006 han aumentado los reportes de leucopenia grave asociados a cocaína,⁵ los cuales coinciden con el uso de levamisol para potenciar la droga.2 Hasta ahora solo se ha reportado un caso en países iberoamericanos,⁶ al que añadimos dos casos altamente probables de esta condición, los primeros en México.

Reporte de casos

Caso 1

Hombre de 31 años, consumidor de cocaína en el último año; la última consunción la tuvo 15 días antes de presentarse con manchas violáceas en pabellones auriculares (figura 1a). Se realizó una biopsia de piel con la impresión diagnóstica de condritis infecciosa necrosante. El estudio histológico demostró vasculopatía trombótica e hiperplasia endotelial papilar intravascular (figura 1a). La biometría hemática resultó normal; el VIH, los anticuerpos antinucleares (AAN), el factor reumatoide y el panel de hepatitis viral fueron negativos. Recibió tratamiento con corticoesteroides con mejoría completa.

Caso 2

Hombre de 38 años, consumidor de cocaína durante 20 años, con seis meses de cuadros recurrentes de fiebre, artralgias, mialgias y lesiones cutáneas asociadas al consumo de la droga. Una semana después de su última inhalación presentó púrpura retiforme, placas atróficas estelares y úlceras con escaras en mejillas, pabellones auriculares y piernas (figura 1b). Se le realizó biopsia de piel con sospecha de lupus eritematoso y síndrome antifosfolípido; se hallaron múltiples vasos de neoformación, fibrosis y trombos intraluminales en los vasos de pequeño calibre, sin vasculitis (figura 1b). Los estudios de laboratorio mostraron 600 neutrófilos/µL, hemoglobina 4.5 g/dL, 450 000 plaquetas/µL, tiempos de coagulación y complemento normales, AAN y anti-DNA negativos. El paciente egresó voluntariamente, pero 48 horas después fue internado en otro hospital donde falleció por aparente hemorragia alveolar difusa.

Discusión

Estos dos casos constituyen muy probablemente los primeros reportes de esta condición en México, un país que enfrenta un serio problema de consumo y tráfico de drogas. En ambos pacientes, las manifestaciones cutáneas, la neutropenia y los hallazgos histopatológicos, además de la recurrencia con cada consumo, sugieren que la cocaína estaba adulterada con levamisol.⁷ Reconocemos limitantes en nuestros reportes, particularmente la falta de estudios serológicos completos; sin embargo, los datos clínicos e histopatológicos apoyan razonablemente el diagnóstico.

La presencia de púrpura y úlceras estelares en pabellones auriculares, punta nasal y región malar; la evidencia histopatológica de vasculopatía mixta, que consiste en vasculopatía oclusiva, trombosis microvascular con o sin vasculitis leucocitoclástica, atipia endotelial reactiva y vasos de neoformación, en asociación con neutropenia; además de polirreactividad serológica en pacientes que consumen cocaína debe hacer sospechar esta entidad.^2,6,8,9 Hasta ahora no se ha reportado la afección de órganos internos, con presencia de hemorragia alveolar, que en nuestro segundo caso supone el desarrollo de capilaritis pulmonar. En el cuadro I se puede observar un comparativo de las características de labor b atorio, serológicas e histológicas de la vasculopatía relacionada con cocaína adulterada con levamisol.

El tratamiento suele consistir en medidas de soporte y retiro del agente inductor, si bien en casos graves se requiere el uso de esteroides e inmunosupresores, a semejanza de lo hecho en enfermedades autoinmunes.^2-9

Conclusión

Se estima que cerca del 70 % de la cocaína actualmente consumida está contaminada con levamisol, con riesgo de desarrollo de síndromes que simulan infecciones o enfermedades reumatológicas, por lo que la sospecha clínica oportuna es esencial y requiere difusión ante un probable crecimiento del problema. Nuestros casos coinciden con los reportes existentes.

Referencias

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