El cáncer colorrectal (CCR) se posiciona como una de las neoplasias más prevalentes a nivel global, pues está ubicada en el tercer lugar. Esta patología se caracteriza por el crecimiento descontrolado de células en el revestimiento interno del intestino grueso y puede invadir órganos distantes debido a su capacidad metastásica. Se distingue como cáncer de colon cuando afecta áreas específicas como el colon ascendente, transverso o descendente y como cáncer de recto cuando se desarrolla en la porción más cercana al ano del tracto intestinal.¹

El CCR se destaca como la segunda neoplasia más letal a nivel global, después del cáncer de pulmón, dado que originó el 10% de las muertes en 2023 por algún tipo de cáncer. Sin embargo, algunos avances en métodos diagnósticos, como la colonoscopía y la detección temprana mediante pruebas de sangre oculta en heces, han contribuido a una disminución en las incidencias de nuevos casos y mejoras en las tasas de supervivencia. Además, el desarrollo de terapias más efectivas y personalizadas, entre las que se incluye la quimioterapia y la terapia dirigida, ha tenido un papel crucial en la gestión de esta enfermedad, lo cual ha mejorado significativamente los resultados clínicos de los pacientes afectados.^2,3

El CCR se puede presentar de forma esporádica (70%), familiar (20%), como la poliposis familiar adenomatosa, y como atribuido a síndromes (10%), por ejemplo, el síndrome de Lynch. La edad diagnóstica se da en promedio a los 50 años y mayormente se atribuye a factores ambientales, como el consumo de alimentos procesados, carnes rojas, tabaco, alcohol; la obesidad; terapias de deprivación androgénica; cambios en la microbiota intestinal y colecistectomía; o patologías como CUCI y EII.^4,5

Se han identificado diversos factores protectores contra esta neoplasia. Entre ellos, destaca la importancia de mantener un estilo de vida activo con la práctica regular de actividad física, lo cual no solo promueve la salud general, sino también reduce el riesgo de desarrollar CCR. La dieta tiene un papel crucial, especialmente aquella que incluye una ingesta balanceada y completa de frutas, vegetales y fibras, junto con la incorporación de pescado, que proporciona ácidos grasos y omega-3, que son benéficos para la salud intestinal. También es benéfico el uso de suplementos como folatos, ácido fólico, piridoxina (vitamina B6), calcio, vitamina D y magnesio. A nivel farmacológico, se han estudiado varios medicamentos que de igual forma ofrecen un efecto protector. El uso regular de aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos ha sido beneficioso, así como la terapia de reemplazo hormonal en las mujeres postmenopáusicas. Otros medicamentos relacionados son las estatinas, los bifosfonatos y los inhibidores de la angiotensina.⁶

El adenocarcinoma papilar constituye el subtipo histológico más común del CCR, pues representa aproximadamente el 90% de los casos. Este tipo de cáncer se puede clasificar con base en los criterios de Broder en 4 grados de diferenciación: bien diferenciado (I), moderadamente diferenciado (II), pobremente diferenciado (III) e indiferenciado o anaplásico (IV). Esta clasificación se basa en la observación de la diferenciación glandular en las muestras histopatológicas obtenidas durante la evaluación del cáncer colorrectal.^7,8

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2020 se diagnosticaron 1.9 millones de casos nuevos, de los cuales se registraron 930,000 muertes a nivel mundial. Entre ellos, Europa, Australia y Nueva Zelanda tuvieron la incidencia más alta para el CCR. Si bien la edad media diagnóstica es a los 50 años, de 10 a 12% de los CCR ocurren en menores de 50 años y cursan con un peor pronóstico. Se estima que para 2030, 11% del cáncer de colon y 23% del cáncer de recto se presentarán en menores de 50 años.⁹ Para 2040, se estima que la incidencia aumente a 3.2 millones de casos nuevos por año (> 63%) y un incremento de 1.6 millones de muertes por año (> 73%).¹⁰

En México, el CCR representa un desafío creciente para la salud pública, con aproximadamente 15,000 nuevos casos diagnosticados anualmente. Esta enfermedad es la principal causa de mortalidad por cáncer en áreas urbanas como la Ciudad de México, el Estado de México y diversas regiones del norte del país. La detección precoz es crucial, ya que permite una tasa de curación del 90% cuando se trata oportunamente. En el año 2020, se registraron oficialmente 14,901 nuevos casos de CCR. Anualmente, se estima que alrededor de 6500 personas pierden la vida debido a esta enfermedad, y se subraya la necesidad urgente de mejorar los programas de detección y concientización para reducir la mortalidad en nuestro país.¹¹ En el 2022, según datos oficiales del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) la tasa de mortalidad del CCR, en hombres de 30 a 59 años fue de 5.86 por cada 100,000 habitantes, mientras que en mujeres del mismo grupo etario se registró una tasa de 4.05. En la población de 60 años o más, la tasa de mortalidad fue de 39.54 en hombres y 30.69 en mujeres, respectivamente.¹²

La evaluación inicial se basa en realizar una buena anamnesis y exploración física del paciente, incluidos varios estudios de laboratorio e imagen para su diagnóstico. Entre ellos la colonoscopía es esencial para la recolección de muestras de tejido. La sensibilidad de esta es de 94.7% si la lleva a cabo un operador experimentado.¹³

La resección del cáncer colónico o rectal primario es el tratamiento preferido en casi todos los casos. Es curativo en los pacientes con cáncer en estadios I, II y III e incluso en algunos pacientes con metástasis (estadio IV). En el caso del cáncer de colon debe hacerse una disección regional de al menos 12 ganglios linfáticos para establecer el estadio, lo cual guía las decisiones del tratamiento adyuvante. En cuanto a la estrategia terapéutica del cáncer rectal, esta depende de la estadificación clínica establecida por medio de colonoscopía, ecografía endorrectal o resonancia magnética rectal. En pacientes con cánceres rectales pequeños (< 4cm) móviles, T1, bien diferenciados, que se encuentren a menos de 8 cm del borde anal, se puede considerar la posibilidad de una ablación endoscópica o quirúrgica transanal. En los demás pacientes con CCR se podría optar por una anastomosis colorrectal, o una resección abdominoperineal con colostomía, dependiendo de la distancia del cancer del borde anal y del grado de diseminación.¹⁴

En los casos en que haya evidencia de metástasis, se recomienda la aplicación de terapias sistémicas, como radioterapia o quimioterapia. Diversos estudios han respaldado la idea de que los pacientes sometidos a cirugías y manejo adyuvante experimentan una tasa de supervivencia más alta en comparación con aquellos que no reciben alguna terapia adicional.^15,16

Los avances en la comprensión del CCR han revelado un papel fundamental del sistema inmunitario en la detección temprana de la metástasis, especialmente en relación con la permeación linfática y perineural. En este contexto, la respuesta inmunitaria desempeña un papel fundamental, con un enfoque especial en los linfocitos T, específicamente en los fenotipos CD8, CD45RO+, CCR7 y CD3+.

Anteriormente se consideraba que el CCR era inmunogénico y difícil de tratar con inmunoterapia.¹⁷ Sin embargo, las células inmunitarias desempeñan un papel importante en la tumorogénesis, debido a que la evasión de la vigilancia inmunitaria o la supresión del sistema inmunitario se ha descrito como un sello distintivo de las células cancerosas. Además, se sabe que las interacciones tumor-inmunitarias ofrecen información pronóstica muy importante para algunos pacientes con cáncer. El sistema Immunoscore se mide mediante técnicas de inmunohistoquímica y se basa en la enumeración de dos poblaciones de linfocitos (CD3/CD8) en el núcleo del tumor y en el margen invasivo. En el CCR se ha informado que el Immunoscore es un marcador pronóstico.¹⁸

Ciertas moléculas producidas por estas células, como las perforinas, las granzimas, las granulisinas, el ligando Fas, el factor de necrosis tumoral, el IL-12 y el interferón participan activamente en el proceso de citotoxicidad, lo cual permite la identificación de antígenos tumorales y la eliminación de las células animales.¹⁷ Numerosos estudios han demostrado que la presencia de linfocitos T CD8+ en los ambientes tumorales ha sido relacionada con efectos anticancerígenos y con un mejor pronóstico. Por ejemplo Galon et al.¹⁹ condujeron el primer análisis de la función de las células T CD8 en el pronóstico en una cohorte significativa de pacientes con CCR.

Además, Kuwahara et al.²⁰ evaluaron el pronóstico de pacientes con CCR y midieron las concentraciones de células CD4+ y FOX3+, lo que sugiere que una concentración baja de estas células se asocia con un pronóstico desfavorable. Naito et al.²¹ confirmaron en su estudio que la infiltración de neoplasias con linfocitos T CD8+ ejerce un impacto beneficioso en el pronóstico del CCR y también en otras neoplasias malignas, como el cancer de pulmón, riñón, páncreas y endometrio.

Se ha sugerido que la presencia de niveles aumentados de células T en muestras quirúrgicas se asocia con la ausencia de metástasis temprana, particularmente en relación con la infiltración perineural y linfovascular. Además, recientemente se ha propuesto que la medición del número de linfocitos T en la sangre periférica podría ser un predictor para el desarrollo tumoral y características clínicas. Por lo tanto, el propósito de este estudio es cuantificar los niveles séricos de linfocitos T CD8+ y T CD3+ en el periodo prequirúrgico y determinar si existe una asociación significativa entre estos niveles y la ausencia de permeación linfovascular o perineural.

Estudio prospectivo, transversal y analítico con cuantificación sérica en el periodo prequirúrgico de linfocitos T CD8+ y T CD3+ en los pacientes derivados del Servicio de Oncología Quirúrgica del Hospital de Especialidades “Lic. Ignacio García Téllez” del Centro Médico Nacional de Occidente entre el 1 de marzo y el 1 de octubre del 2022.

Se incluyeron 37 pacientes con una edad media de 58 ± 10.9 años; 24 pacientes fueron mujeres (64.8%) y 13 hombres (35.1%). Se realizaron 10 resecciones abdominales perineales (27%), 4 hemicolectomías izquierdas (10.8%), 5 sigmoidectomías (13.5%), 12 resecciones anteriores bajas (32.4%) y 6 hemicolectomías derechas (16.6%). Del total de pacientes, 16 presentaron neoplasia maligna de colon (43.2%), mientras que 21 tuvieron tumores malignos de recto (56.7%). Las muestras histopatológicas obtenidas consistieron en adenocarcinomas: 10 de los casos correspondieron a neoplasias bien diferenciadas (27%) y 27 presentaron una diferenciación moderada (72.9%).

La cosecha ganglionar durante los procedimientos quirúrgicos fue de 5 a 15 ganglios linfáticos, con una media de 9 ganglios. Sin embargo, ninguno se reportó positivo.

La cuantificación de linfocitos T CD8+ fue de 219 cel/AL ± 140.5 cel. /AL. De los pacientes, 16 (43.2%) presentaron niveles bajos (0-200 cel./uL), mientras que 21 (56.6%) no presentaron dichos niveles, p = 0.18. La media de linfocitos T CD3+ fue de 943 cel/uL ± 640.4; 16 (43.2%) presentó niveles bajos (0-722 cel./uL), mientras que 21 (56.6%) no presentó niveles bajos, p = 0.994.

Se encontró que 9 de los pacientes con infiltración linfovascular (69.9%) correspondían a adenocarcinomas moderadamente diferenciados en comparación con 4 (39.9%) bien diferenciados (p = 0.333), mientras que de los que presentaban infiltración perineural, 14 (77.7%) correspondieron a adenocarcinomas moderadamente diferenciados y 4 (22.2%) a bien diferenciados (p = 0.667) (OR 5, IC95% 27-91.5) (cuadro I).

Cuadro I

DE: desviación estándar.

El CCR consiste en un tumor de crecimiento lento que se origina en el epitelio del colon o recto. Este tipo de cáncer inicia mediante una tumoración o pólipo que eventualmente llega a ser maligno y adquiere la posibilidad de diseminarse de forma circulatoria o linfática a otros tejidos. Las metástasis más comunes se presentan en el hígado (70%), pulmón (47%) o sistema nervioso (8%), entre otros. Este proceso de diseminación convierte al CCR en una enfermedad particularmente peligrosa y cuyo tratamiento es desafiante.^22,23

Se ha destacado la importancia de la infiltración linfovascular y perineural como factores que pueden predisponer a un pronóstico desfavorable en pacientes con CCR. Estos factores se han relacionado con mayor riesgo de metástasis a distancia y menor éxito en el tratamiento local de la enfermedad. Por lo tanto, la identificación de la infiltración linfovascular y perineural es crucial para definir estrategias de tratamiento más efectivas. La presencia de estas infiltraciones puede determinar la agresividad del tratamiento necesario y la vigilancia posterior para evitar recurrencias.

Huh et al.²⁴ llevaron a cabo un estudio en el que categorizaron a pacientes con CCR en etapas clínicas II y III en 4 grupos según la presencia de infiltración linfovascular (LVI) y la infiltración perineural (PNI). Los grupos se definieron como LVI−/PNI−, LVI/PNI, LVI−/PNI+ y LVI/PNI+. Encontraron que aquellos pacientes con LVI/PNI+ tenían un peor pronóstico en términos de supervivencia y periodo libre de la enfermedad. Los pacientes con ganglios linfáticos negativos, especialmente en etapas clínicas II, parecen ser quienes obtuvieron un mayor beneficio en la identificación de LVI y PNI. Estos pacientes que en principio no se consideran candidatos para el uso de quimioterapia adyuvante sustancialmente podrían beneficiarse de dicho tratamiento, lo cual mejora el progreso libre de enfermedad. Esto sugiere que una evaluación más detallada y temprana de la LVI y PNI puede alterar significativamente el manejo clínico y los resultados de los pacientes.

Las directrices del NCCN (National Comprehensive Cancer Network) y de la ASCO (American Society of Clinical Oncology) resaltan la importancia de la identificación de la LVI y PNI como factores que se deben considerar en la administración de terapia adyuvante, especialmente en pacientes con etapa clínica II.²⁵ Estas organizaciones han reconocido que la presencia de LVI y PNI puede influir en la decisión de administrar quimioterapia adicional después de la cirugía, lo cual podría prolongar la supervivencia de los pacientes. Sin embargo, el principal problema es que estos datos no se proporcionan hasta que se obtenga la pieza quirúrgica y sea examinada por el Área de Patología. Esto crea un retraso en el tratamiento y enfatiza en la necesidad de métodos más rápidos y menos invasivos para obtener esta información crítica.

El objetivo central de nuestro estudio fue explorar el análisis para la detección de la infiltración linfovascular y perineural en pacientes diagnosticados con CCR. Sin embargo, una de las limitaciones de nuestro estudio fue el tamaño de muestra, dado que es importante considerar la influencia de variables confusoras como la edad, el sexo, el tipo de diagnóstico (cáncer de colon frente a cáncer de recto), el estadio clínico, el grado de diferenciación y los procedimientos realizados, ya que estos factores pueden afectar la respuesta inmune y la progresión de la enfermedad.

La implementación exitosa de estas técnicas podría suponer una revolución en el manejo clínico de esta enfermedad al permitir la identificación de estos factores de riesgo antes de la cirugía, lo cual les permitiría a los médicos diseñar estrategias terapéuticas más personalizadas y agresivas en caso de ser necesario. Esto no solo optimizará la planificación preoperatoria, sino que también podría mejorar significativamente los resultados clínicos al evitar los resultados de patología en el postoperatorio.

Nuestro sistema inmune es un complejo entramado de células especializadas que trabajan en conjunto para detectar y neutralizar amenazas internas y externas. Estas células se dividen en 2 grupos principales: la inmunidad innata, que incluye macrófagos, células natural killer, células dendríticas, entre otras; y la inmunidad adquirida, que está compuesta por los linfocitos T CD4, CD8 y linfocitos B.²⁶ Los linfocitos T maduran en el timo, son activados por citocinas y antígenos presentados por células presentadoras de antígenos (CPA). Estos linfocitos desempeñan un papel crucial en la respuesta inmune, reconocen una amplia gama de antígenos y son fundamentales en la defensa contra infecciones intracelulares bacterianas, virales y ciertos tipos de cáncer.²⁷

Pagès et al.²⁸ descubrieron que existían poblaciones de linfocitos T CD8 y T CD3 en piezas quirúrgicas correspondientes a pacientes con CCR que no presentaban infiltración perineural y linfovascular. A partir de esta observación, plantearon la hipótesis de que los niveles séricos de linfocitos T CD8 y T CD3 podrían estar asociados con la infiltración perineural y linfovascular como marcadores tempranos de metástasis temprana de esta enfermedad. Los autores incluyeron un total de 959 especímenes durante un periodo de 18 años y utilizaron diversas técnicas de estudio. Sin embargo, nuestro estudio se enfrentó a la principal limitación que incluyó solo 37 pacientes. Esta pequeña muestra impidió que se pudieran obtener conclusiones estadísticamente significativas. Esto se debió a que estamos en un hospital de tercer nivel, donde los casos suelen ser resueltos en hospitales de segundo nivel por cirujanos generales o por cirujanos de colon y recto. Además, nuestras muestras quirúrgicas recabadas contenían una cantidad limitada de ganglios linfáticos, lo que también afectó la amplitud de nuestros hallazgos.

El estudio llevado a cabo por Yuan et al.²⁹ encontró una relación estrecha entre los subconjuntos de linfocitos T en sangre periférica y las características clínicas del CCR. Observaron que un aumento de la expresión del marcador Ki 67 es indicativo de la proliferación celular, y está asociado con una capacidad proliferativa elevada de las células tumorales y un pronóstico desfavorable para los pacientes. Además, observaron que la disminución de linfocitos T CD4+ en la relación CD4+/CD8+ indicaba un estado progresivo y una proliferación acelerada del CCR. Por otro lado, un aumento de los linfocitos T CD8+ se asoció con malos resultados clínicos. El estadio clínico del CCR es crucial, ya que evalúa la gravedad de la enfermedad y predice la probabilidad de recurrencia tumoral y metástasis después de la cirugía. El estudio también reveló que niveles elevados de linfocitos T CD4+ estaban asociados con un estadio clínico temprano, lo cual indicaba una neoplasia menos avanzada, mientras que el aumento de los linfocitos T CD8+ reflejaba un avance a etapas más avanzadas de la enfermedad. Además, los autores establecieron una asociación directa entre estos subgrupos celulares y la invasión vascular y nerviosa, y encontraron que una disminución en los linfocitos T CD4+ y un aumento en los linfocitos T CD8+ podrían incrementar el riesgo de invasión vascular y nerviosa del CCR. La medición aumentada de linfocitos T CD4+/CD8+ está asociada con una respuesta inmunitaria mejorada que podría inhibir la progresión tumoral, mientras que una disminución en estas concentraciones podría comprometer la respuesta inmunitaria, lo cual permitiría la proliferación tumoral.

Los estudios consultados han demostrado la importancia de los linfocitos T y sus subgrupos en la progresión y pronóstico del CCR. La identificación temprana y precisa de la infiltración linfovascular y perineural, así como el perfil inmunológico de los pacientes pueden proporcionar información valiosa para el manejo clínico del CCR y una mejor supervivencia de los pacientes.

En el presente estudio, pudimos confirmar que existe una asociación en las muestras de linfocitos T CD8+ y T CD3+ séricos, con la presencia de infiltración perineural y linfovascular en las muestras histopatológicas de nuestra población. Con nuestros hallazgos consideramos que se deben hacer investigaciones adicionales con el propósito de fortalecer nuestras observaciones.