Los schwannomas intraabdominales son extremadamente raros y ocurren con mayor frecuencia en el tracto digestivo, especialmente en el estómago.¹ El schwannoma gástrico (SG) representa aproximadamente el 4% de los tumores gástricos benignos y el 0.2% de todos los tumores gástricos.² Los casos de SG comúnmente son asintomáticos, aunque algunos pueden cursar con historia de sangrado gastrointestinal, dolor o masa abdominal palpable.³ Aun así, la mayoría se detectan mediante estudios de rutina, mayormente por endoscopia. Los SG se consideran tumores benignos y raramente cursan con transformación maligna.⁴ Sin embargo, preoperatoriamente, son difíciles de distinguir de tumores del estroma gastrointestinal (GIST)⁵ o leiomiomas gástricos.⁶ Presentamos el caso de una mujer en protocolo de cirugía bariátrica con hallazgo incidental de GIST en tomografía (solicitada por paciente por síntomas inespecíficos) que fue llevada a resección laparoscópica, pero que resultó ser un SG.

Mujer de 34 años con antecedente familiar de obesidad, diabetes e hipertensión, protocolizada para cirugía bariátrica. La paciente presentó un índice de masa corporal de 31.2 kg/m^² (peso: 83 kg, talla: 1.64 m), con múltiples intervenciones para pérdida de peso, pero incapaz de mantener un peso bajo. Se realizó una tomografía de abdomen preoperatoria (a petición de la paciente por síntomas gastrointestinales inespecíficos) que mostró una lesión en la curvatura menor, ovalada, hipodensa, con escaso refuerzo con contraste intravenoso, de 16 mm, adyacente al segmento III hepático, altamente sugestiva de GIST (figura 1). Ingresó para completar su abordaje con endoscopia superior con ultrasonografía (Olympus GF-UCT180, ecoendoscopio lineal) (figuras 2 y 3). Por vía endoscópica se observó una lesión localizada en la muscular propia sobre la curvatura menor a nivel de la incisura, con ulceración central de 18 mm (figura 2). Por vía ultrasonográfica se documentó una lesión redondeada hipoecoica de 16 x 13 mm, dependiente de la muscular propia (figura 3). Se tomó una biopsia con aguja fina Acquire 22G, que fue positiva para neoplasia de células fusiformes. Sin embargo, debido a la movilidad de la lesión con la punción ecoguiada, no fue posible obtener suficiente tejido con la biopsia de aguja de nueva generación para realizar la inmunohistoquímica preoperatoria. Se consideró tratamiento quirúrgico para diagnóstico histopatológico definitivo, especialmente dada la limitación de descartar lesiones no GIST con potencial maligno (inclusive a pesar de su tamaño menor de 2 cm).

Figura 1

Señalada lesión de 16 mm altamente sugestiva de GIST sobre la curvatura menor del estómago en relación con el segmento III hepático en fase arterial

El SG es un tumor mesenquimal gastrointestinal poco común. Dada su baja prevalencia y localización submucosa, el SG se confunde comúnmente con GIST o leiomiomas gástricos.^5,6 Además, los pacientes con SG suelen ser generalmente asintomáticos, por lo que su diagnóstico es complejo.⁷ En este artículo ejemplificamos el diagnóstico incidental, inicialmente diagnosticado como GIST en un paciente asintomático, además del tercer reporte de SG en un paciente con obesidad en protocolo de cirugía bariátrica.

Al igual que en nuestro caso, estos tumores predominantemente ocurren en mujeres (con una relación de 4:1 respecto a los hombres) y son diagnosticados de forma incidental en estudios de rutina (imagen⁸ o endoscopía⁹). La edad media al diagnóstico, según dos series de 79 casos,³ es de 60 años. Esto está relacionado con la necesidad de realizar estudios de extensión por epigastralgia o sangrado de tubo digestivo.¹⁰ Sin embargo, aproximadamente el 45% de los casos puede cursar con diagnóstico precoz (menores de 30 años).³ Nuestro caso tuvo un diagnóstico temprano debido a la realización preoperatoria de una tomografía abdominal (a petición de la paciente) por historia de síntomas abdominales inespecíficos. Con base en cohortes previas, con seguimiento de hasta 24 años, solo el 37% de la población desarrolla síntomas.¹¹ Los síntomas comúnmente reportados son dolor epigástrico, seguido de pérdida de peso por obstrucción intrínseca del tumor y, en un 2%, sangrado de tubo digestivo alto o bajo.³ Cabe destacar que el 11% de los casos fueron diagnosticados incidentalmente de forma transoperatoria, por ejemplo, durante una colecistectomía, apendicectomía, reparación inguinal laparoscópica o durante la resección de otros carcinomas.¹²

Preoperatoriamente, por estudios de imagen, es difícil distinguir el SG de GIST o leiomiomas gástricos debido a la falta de características patognomónicas. Por tomografía computada,¹³ los SG se muestran como imágenes bien definidas, redondeadas u ovaladas, hipoatenuadas en comparación con el hígado y con realce homogéneo con contraste intravenoso.^6,14 De acuerdo con una serie retrospectiva de 19 casos, el 73.7% se localiza en el cuerpo gástrico, seguido del antro (15.8%) y fondo (10.5%), típicamente con un crecimiento mixto (47.4%) y, en menor incidencia, exofítico (36.8%) o endoluminal (15.8%).⁵ Al igual que en nuestro caso, el 94.7% de las lesiones presentan un realce homogéneo con contraste intravenoso.⁶ Sin embargo, ninguna de estas características es capaz de diferenciar el SG de otros tumores del estroma.⁶ La ultrasonografía endoscópica, en estos casos, podría ser útil para discriminar entre SG y GIST o leiomioma,⁹ no obstante, no siempre es posible, ya que estos tumores se originan en la muscularis propia.¹⁵ El diagnóstico histológico mediante biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonografía endoscópica es un método confiable en manos experimentadas.⁹ Aun así, el rendimiento diagnóstico para células fusiformes, incluso con 5 a 6 pases, es del 83.9% y positivo en el 61.6% de los casos. En una serie de 10 casos, evaluados preoperatoriamente con tomografía de abdomen y ultrasonografía endoscópica con toma de biopsia, se mostró que el 0% pudo sospechar o confirmar SG hasta el análisis de la pieza quirúrgica.¹⁴ Actualmente, las agujas de nueva generación pueden mejorar el rendimiento diagnóstico de lesiones gástricas subepiteliales. Según una cohorte de 229 casos en los que se realizó biopsia guiada por ultrasonido endoscópico (115 con aguja fina y 114 de nueva generación – FNB), las FNB aumentan significativamente el rendimiento diagnóstico (p = 0.030). La sensibilidad para la detección de lesiones y obtención de tejido para inmunohistoquímica fue de hasta el 79.41% en comparación con el 51.92% de agujas finas.¹⁶

Debido a las dificultades para distinguir el SG de otros tumores submucosos gástricos, la gastrectomía laparoscópica es la mejor opción de tratamiento.¹⁴ En reportes de casos previos,¹⁴ la estrategia de tratamiento más prevalente es la resección en cuña, seguida de gastrectomía subtotal o total, especialmente en casos de sospecha con ganglios linfáticos prominentes. La linfadenectomía no se realiza de forma rutinaria. En nuestro caso, dada la confirmación de la enfermedad limitada al estómago y márgenes amplios, no realizamos linfadenectomía. Aunque la transformación maligna es rara, la resección completa con preservación de la función gástrica es el estándar de oro del tratamiento. Además, debe preferirse el abordaje laparoscópico, dado que se asocia con una estancia hospitalaria corta y menor incidencia de complicaciones postoperatorias en comparación con la cirugía abierta.⁷ Recientemente, la resección endoscópica ha demostrado ser segura y eficaz en el tratamiento mínimamente invasivo del SG, sin embargo, está limitada a lesiones pequeñas (menores de 1.7 cm), localizadas superficialmente (hasta la muscular propia).¹⁷ Al momento, en diversas series post-resección, no se han documentado recurrencias de la enfermedad, por lo que no hay una recomendación sobre el seguimiento postoperatorio de estos pacientes con estudios de imagen.¹⁸

Con base en una búsqueda sistemática en NCBI al 31 de julio de 2024 (siguiendo los siguientes parámetros: "gastric schwannoma"[tiab] AND "obes*"[tiab]), solamente se han reportado tres casos de SG en pacientes con obesidad como hallazgo incidental o inicialmente abordados como GIST (cuadro I). El diagnóstico inicial de sospecha de GIST se realizó por hallazgo en tomografía de lesiones localizadas en la curvatura mayor (nuestro caso en la curvatura menor). Solo Al Dandan¹⁹ reportó las características tomográficas típicas como crecimiento exofítico y homogéneo. Adicionalmente, al igual que nosotros, este autor confirmó la sospecha diagnóstica con ultrasonografía endoscópica y biopsia por aspiración. A pesar de estas dos modalidades, la sospecha principal por la morfología de células fusiformes en la muscular propia persistió como GIST. En todos los casos, el diagnóstico final fue confirmado con el estudio de patología que mostró células fusiformes S100 positivas correspondientes a SG. Interesantemente, Povoskiz²⁰ reportó un caso posoperado de manga gástrica, pero que cursó con oclusión del tracto de salida por el crecimiento endofítico del tumor sobre la línea de grapas, por lo que se realizó una gastrectomía subtotal con reconstrucción de Y de Roux. Similar a nuestro reporte, la derivación gastroentérica realizada fue en relación con la localización del tumor y la necesidad de restricción o malabsorción. Al momento no hay consenso, fuera de la opinión de expertos, sobre la reconstrucción ideal en pacientes bariátricos con hallazgo incidental de GIST o SG. En general, los tumores localizados en la curvatura mayor pueden ser tratados con gastrectomía vertical y aquellos con otras localizaciones con bypass gástrico. Aunque aún hay otras alternativas de manejo basadas en el IMC, estas quedan fuera del foco de este caso. Importante, a un seguimiento de hasta 6 meses, no se han presentado recidivas, incluso si no se realizó linfadenectomía. Al Dandan¹⁹ realizó una linfadenectomía, sin embargo, no presentó mayores detalles para soportar su decisión clínica. A diferencia de nuestro protocolo, el resto de los casos previos mantuvieron vigilancia postoperatoria durante 5 días. Consideramos que esta decisión debe ser individualizada según la localización del tumor, la necesidad de linfadenectomía, el tipo de reconstrucción (gastrectomía vertical frente a Y de Roux) o el control de síntomas.

Finalmente, en casos con diagnóstico preoperatorio establecido de GIST, el tratamiento endoscópico puede ser una estrategia para considerar. La resección asistida por ligadura, resección de espesor total o la disección endoscópica en lesiones menores de 2 cm pueden tener un éxito técnico de hasta el 92.3%.^21,22 Por lo anterior, el American College of Gastroenterology (ACG) apoya, para lesiones con diagnóstico preoperatorio de GIST menores de 2 cm, la resección endoscópica como una alternativa aceptable en comparación con la cirugía.²² Sin embargo, al momento, no hay datos suficientes para sugerir que un método endoscópico sea superior y su eficacia cae fuera del alcance de esta discusión.

Cuadro I

Búsqueda sistemática en NCBI con los siguientes criterios: "gastric schwannoma"[tiab] AND "obes*"[tiab]. Se tabulan todos los casos reportados de lesión gástrica inicialmente alta sospecha de GIST pero con reporte de patología de SG en pacientes con obesidad. En negritas se resaltan características similares al caso presentado

El schwannoma gástrico suele diagnosticarse erróneamente en el periodo preoperatorio como GIST o leiomioma gástrico. La resección laparoscópica es segura y eficaz para la mayoría de estos tumores. El resultado a largo plazo es excelente, ya que comúnmente los SG son generalmente benignos. Nuestro reporte es el tercer caso de paciente bariátrico con hallazgo incidental de GIST pero que cursó con SG.