El eritema flagelado es una reacción cutánea adversa significativa que se presenta en pacientes tratados con bleomicina, un agente quimioterapéutico ampliamente utilizado en el tratamiento de diversos tipos de cáncer, como el linfoma y los tumores germinales. El cuadro se caracteriza por la aparición de máculas eritemato-hiperpigmentadas en tronco y extremidades, que en muchos casos pueden ser pruriginosas y persistir durante semanas o incluso meses. Esta condición afecta la calidad de vida de los pacientes debido a su asociación con un prurito intenso y la posibilidad de hiperpigmentación residual que puede ser estéticamente desfavorable y psicológicamente impactante para los afectados. ^1,2,3 En nuestro caso, se destacan los signos y síntomas observados en la paciente, similares a los ya descritos en la literatura, lo que permite un análisis comparativo que refuerza la consistencia clínica de este fenómeno. La identificación precisa de estos patrones clínicos es clave para una intervención temprana y eficaz, que puede prevenir la progresión de la dermatosis.

Además, entender la etiología subyacente del eritema flagelado, que se asocia estrechamente con la toxicidad acumulativa de la bleomicina en la piel, es fundamental para optimizar el manejo de los pacientes. Esto requiere no solo la suspensión o modificación del esquema de quimioterapia cuando sea necesario, sino también la implementación de estrategias de vigilancia continua que permitan un control adecuado de los efectos adversos. Dichas estrategias deben priorizar la calidad de vida del paciente sin comprometer la efectividad del tratamiento antineoplásico, lo que resulta esencial para el éxito terapéutico a largo plazo.

Mujer de 19 años, con antecedente de disgerminoma de ovario izquierdo estadio clínico IIIB, la cual acudió a consulta en el Servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Cancerología (INCan) por presentar una dermatosis diseminada que afectaba el cuello y la región posterior del tórax, constituida por múltiples manchas hiperpigmentadas de color marrón oscuro, de tamaños variables, con una configuración lineal, asociada a prurito intenso (figura 1).

Figura 1

Eritema lineal en forma de latigazos en región de tórax posterior

El eritema flagelado es un efecto secundario que se presenta con frecuencia en pacientes que reciben bleomicina dentro de esquemas de quimioterapia. Esta reacción cutánea es especialmente problemática debido a la intensidad de los síntomas, que pueden incluir un prurito severo y las dermatosis de configuración lineal que afectan significativamente la calidad de vida de los pacientes. En muchos casos, la gravedad de estos síntomas lleva a la suspensión del agente quimioterapéutico, lo que interfiere con la continuidad del tratamiento antineoplásico. Esta interrupción no solo disminuye la posibilidad de completar el esquema terapéutico, sino que también tiene un impacto directo en la expectativa de vida de los pacientes, dado que disminuyen sus posibilidades de recuperación.

Nuestro enfoque en esta investigación se centra en analizar a fondo esta afección y en aumentar la concientización sobre su sintomatología, ya que consideramos que un diagnóstico temprano y un manejo adecuado son clave para optimizar los resultados en los pacientes afectados. Creemos que al profundizar en el estudio de esta reacción adversa, podemos aportar nuevas estrategias que permitan minimizar sus efectos, sin comprometer el tratamiento oncológico.

En este reporte, se profundizó en la caracterización del eritema flagelado inducido por bleomicina mediante una descripción detallada de sus manifestaciones clínicas en un contexto oncológico. La comparación con reportes previos permitió identificar patrones consistentes que refuerzan la relevancia de esta dermatosis como una reacción adversa significativa en pacientes sometidos a quimioterapia. Este caso en particular destaca por documentar una evolución favorable, lograda mediante un manejo sintomático efectivo con esteroides tópicos de alta potencia y una vigilancia estricta que posibilitó mantener la bleomicina dentro del esquema terapéutico, con lo que se evitaron interrupciones innecesarias del tratamiento antineoplásico. Este enfoque no solo subraya la importancia de un diagnóstico temprano, sino también propone una estrategia clínica que prioriza la calidad de vida del paciente sin comprometer la eficacia del tratamiento contra el cáncer. Asimismo, la revisión de literatura actualizada que se incluye en este trabajo permite contextualizar este caso dentro de un marco más amplio, lo cual facilita la toma de decisiones en escenarios clínicos similares.

Dicha afección ha sido objeto de investigacion debido a su relevancia clínica y a la necesidad de un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado. La bleomicina es un antibiótico citostático utilizado en el tratamiento de distintos tipos de cáncer y se ha vinculado a la aparición de eritema flagelado en un porcentaje significativo de pacientes, con una incidencia que varía entre el 8 y el 20%.^4,5 La aparición de esta dermatosis suele ocurrir entre una y 9 semanas después del inicio del tratamiento, y se caracteriza por un prurito que precede a la aparición de lesiones cutáneas.^6,7 En el caso de nuestra paciente, observamos una coincidencia tanto en la temporalidad como en la prevalencia del eritema flagelado reportada en los estudios de Mavridou et al.¹ y Lee et al.⁴ Asimismo, se identificó una similitud en la sintomatología inicial relacionada con el uso de bleomicina, el mismo agente quimioterapéutico administrado en nuestro caso. Estas observaciones refuerzan la consistencia de los hallazgos clínicos en la literatura y subrayan la importancia de reconocer este patrón característico para optimizar el diagnóstico y el manejo oportuno de los pacientes que reciben este tratamiento. En el cuadro I se describen los datos de algunos casos reportados de eritema flagelado en los ultimos años.

Cuadro I

Autor y país	Año	Sexo y edad	Comentarios
Todkil et al., Reino Unido8	2008	Mujer, 48 años	Reporte de caso de una paciente con linfoma de Hodgkin clásico en estadio 3B, que presentó una erupción pruriginosa una semana después de su primer ciclo de quimioterapia ABVD. La erupción mejoró con prednisolona, pero recidivó tras el tercer ciclo. Se diagnosticó eritema flagelado que se trató con clobetasol propionato, con buena respuesta.
Droppelmann et al., Chile9	2017	Mujer, 23 años	Caso de una paciente sin antecedentes médicos que presentó una erupción pruriginosa un día después de la ingesta de hongos shiitake crudos y semicrudos. Al examen, se observaron máculas lineales eritematovioláceas en el tronco, cuello, muslos, hombros y axilas. Se diagnosticó eritema flagelado sin necesidad de biopsia y se trató con antihistamínicos y corticoides orales y tópicos, lo cual resolvió los síntomas en dos semanas.
Cullingham et al., Canadá6	2021	Hombre, 32 años	Reporte de caso de un paciente con seminoma en estadio 3, en tratamiento con quimioterapia BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino). Durante el tercer ciclo, el paciente desarrolló una dermatosis flagelada pruriginosa en la espalda que luego se diseminó al abdomen y ambos brazos. No respondió al tratamiento inicial con difenhidramina e hidroxizina. Fue diagnosticado con eritema flagelado inducido por bleomicina y tratado con 40 mg de bilastina y crema de desoximetasona al 0.25%. Tras 6 semanas de seguimiento, presentó mejoría del prurito y la erupción, con hiperpigmentación postinflamatoria residual en la zona afectada.
Verma et al., India5	2022	Mujer, 30 años	Reporte de caso de una paciente con teratoma inmaduro de ovario, en tratamiento con quimioterapia BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino). Tras el segundo ciclo, desarrolló hiperpigmentación lineal pruriginosa en la espalda, brazo y abdomen, característico de eritema flagelado inducido por bleomicina. El tratamiento con bleomicina fue suspendido debido a la progresión de la enfermedad y la dermatosis desapareció en 6 meses.
Mavridou et al., Grecia1	2023	Hombre, 43 años	Reporte de caso de un paciente en quimioterapia con esquema BEP para un GCN testicular metastásico en estadio IIIb. Durante su tercer ciclo de tratamiento, desarrolló una dermatosis pruriginosa en el tórax, espalda, miembros superiores, muslo izquierdo y cuello, con lesiones papulares pigmentadas y placas alargadas, características de eritema flagelado inducido por bleomicina. La reacción cutánea fue tratada con antihistamínicos y corticosteroides tópicos, y se resolvió un mes después de la última dosis de bleomicina.

El eritema flagelado representa un desafío clínico significativo en pacientes tratados con bleomicina debido a su impacto en la calidad de vida y a la continuidad del tratamiento. Este caso subraya la importancia de considerar esta reacción como un diagnóstico diferencial clave dentro de las dermatosis inducidas por medicamentos.⁹

La fisiopatología del eritema flagelado inducido por bleomicina no se comprende completamente. La hidrolasa de bleomicina, una enzima que metaboliza este fármaco, no se encuentra en los tejidos de la piel ni del pulmón, lo que provoca la acumulación de bleomicina y los hace más susceptibles a reacciones adversas a medicamentos.^10,11 Esta acumulación provoca una respuesta inflamatoria que se manifiesta como eritema y lesiones de configuración lineal, que pueden ser exacerbadas por el rascado debido al prurito.¹² En el caso previamente reportado, la paciente describió el inicio insidioso de un prurito intenso, predominantemente localizado en la región del tronco posterior, que persistió a pesar del tratamiento sintomático con antihistamínicos H1. Posteriormente, se observó la aparición gradual de un eritema con características lineales, lo que sugirió una evolución típica del eritema flagelado inducido por bleomicina. Este patrón de presentación subraya la importancia de una evaluación clínica temprana, especialmente cuando los síntomas iniciales no responden a las intervenciones convencionales. Además, el eritema flagelado también se ha asociado con la ingesta de hongos shiitake.^9,13,14

A diferencia de los efectos secundarios reportados por Pereira, nuestra paciente no presentó hidradenitis ecrina neutrofílica, la cual se caracteriza por infiltrado neutrofílico que rodea las glándulas ecrinas.¹⁵ A pesar de ser una manifestación rara, dicha afección generalmente impide que los pacientes completen el esquema antineoplásico.

El diagnóstico diferencial del eritema flagelado es amplio e incluye condiciones que cursen con hiperpigmentación lineal, como dermatomiositis, enfermedad de Still de inicio en adultos, y otras reacciones cutáneas a medicamentos.^16,17

El tratamiento del eritema flagelado, independientemente de su causa, se centra en el manejo de los síntomas y la prevención de complicaciones.¹⁸ La identificación precisa de la causa subyacente es crucial para el manejo adecuado de la condición. En el caso del eritema flagelado inducido por bleomicina, se recomienda la interrupción del fármaco en casos severos, junto con el uso de antihistamínicos y corticosteroides tópicos o sistémicos para aliviar los síntomas.^19,20 En el caso de nuestra paciente, se discutió la opción de suspender temporalmente la bleomicina con el fin de continuar el tratamiento basado en etopósido y cisplatino. Sin embargo, tras una evaluación conjunta, al considerar la buena tolerancia de la paciente al tratamiento, se decidió no suspender la bleomicina. Se decidió añadir un esteroide tópico de alta potencia al manejo terapéutico para controlar los síntomas cutáneos, y de esta manera priorizar tanto el control oncológico como la calidad de vida de la paciente.

La atención debe centrarse en la evaluación continua e individualizada del paciente y la adaptación del tratamiento oncológico según sea necesario, dado que la discontinuación del fármaco puede plantear riesgos en la progresión de la enfermedad.²¹ En nuestro caso, la paciente fue programada para evaluaciones cada 90 días con el objetivo de monitorear la evolución de la sintomatología, y se mantuvo una cita abierta para atender cualquier exacerbación aguda que pudiera presentarse.

El pronóstico es bueno, al ser una dermatosis autolimitada, con una resolución esperada en un plazo de 6 meses tras la discontinuación del fármaco. Algunos pacientes pueden presentar hiperpigmentación residual.^22,23

Este reporte aporta al conocimiento clínico del eritema flagelado inducido por bleomicina al documentar una evolución favorable mediante un manejo sintomático con corticosteroides tópicos de alta potencia y vigilancia estrecha. A diferencia de otros casos en los que la interrupción del fármaco fue necesaria, nuestro enfoque permitió la continuidad del tratamiento oncológico, con lo que se optimizó el control de la enfermedad sin comprometer la calidad de vida de la paciente. Además, la comparación con casos previamente reportados refuerza la consistencia de los hallazgos clínicos y propone un modelo de manejo clínico que puede aplicarse en escenarios similares.