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EDUCACIÓN

Recibido: 14/11/2014

Aceptado: 16/12/2014

Modelo educativo para desarrollar actividades profesionales confiables (MEDAPROC)

Educational model to develop trustworthy professional activities

Alicia Hamui-Sutton,^a Margarita Varela-Ruiz,^b Armando Ortiz-Montalvo,^c Uri Torruco-García^d

^aCoordinación de Investigación Educativa, División de Estudios de Posgrado

^bDepartamento de Investigación en Educación Médica, Secretaría de Educación Médica

^cDepartamento de Evaluación y proyectos Especiales, Subdivisión de Educación Continua, División de Estudios de Posgrado

^dDepartamento de investigación en Educación Médica, Secretaría de Educación Médica

Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Distrito Federal, México

Comunicación con: Alicia Hamui-Sutton

Teléfono: (55) 5623 7274, extensión 81062

Correo electrónico: lizhamui@gmail.com

Introducción: la reorganización del Sistema Nacional de Salud (SNS), obliga a reflexionar y modificar la formación médica en los contextos clínicos. El estudio presenta la propuesta Modelo Educativo para Desarrollar Actividades Profesionales Confiables (MEDAPROC) para formar recursos humanos en salud con conocimientos, habilidades y actitudes confiables para desempeñarse en el escenario cambiante del SNS.

Métodos: se examinaron los documentos internacionales y nacionales sobre competencias en medicina. Con base en el análisis de los 8 dominios, las 50 competencias y las 13 Actividades Profesionales Confiables (APROC) propuestas por la Association of the American Medical College (AAMC) se realizó un diseño curricular con el ejemplo del programa de Ginecología y Obstetricia de pregrado. Un grupo focal con 5 ginecólogos expertos, profesores de la especialidad realimentaron las competencias y los programas.

Resultados: Se elaboró el diseño pedagógico del MEDAPROC con tres áreas: 1) propuesta de la AAMC; 2) contenidos curriculares de los programas en pre y posgrado, y 3) hitos y planeación de la agenda del día con dispositivos pedagógicos para desarrollar las competencias, cubrir temas del programa y desarrollar la práctica clínica en actividades deliberadas para el aprendizaje teórico/práctico.

Conclusión: El MEDAPROC ofrece versatilidad, movilidad estudiantil y flexibilidad curricular en un sistema por bloques y no por sedes de adscripción.

Palabras clave: Educación médica, Educación basada en competencias, Docentes.

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Background: The reorganization of the national health system (SNS), enforces reflection and transformation on medical education in clinical contexts. The study presents an educational model to develop entrusted professionals activities (MEDAPROC) to train human resources in health with reliable knowledge, skills and attitudes to work in the shifting scenario of the SNS.

Methods: The paper discusses international and national documents on skills in medicine. Based on the analysis of 8 domains, 50 skills and 13 entrusted professional activities (APROC) proposed by the Association of the American Medical College (AAMC) we propose a curriculum design, with the example of the undergraduate program of Gynecology and Obstetrics, with the intention to advance to internship and residency in a continuum that marks milestones and clinical practices.

Results: The pedagogical design of MEDAPROC was developed within three areas: 1) proposal of the AAMC; 2) curricular content of programs in pre and postgraduate education 3) organization of the daily agenda with academic mechanisms to develop the competencies, cover program items and develop clinical practice in deliberate learning activities, as well as milestones.

Conclusion: The MEDAPROC offers versatility, student mobility and curricular flexibility in a system planed by academic units in diverse clinical settings.

Keywords: Medical education, Competency-based education, Faculty.

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La tendencia mundial en la educación médica es diseñar e implementar el curriculum con un enfoque por competencias para los programas académicos, principalmente en el ámbito clínico. El Modelo Educativo para Desarrollar Actividades Profesionales Confiables (MEDAPROC) es una propuesta para medicina y otras ciencias de la salud cuya meta es formar recursos humanos con conocimientos, habilidades y actitudes confiables para desempeñarse en el escenario cambiante del Sistema Nacional de Salud en México (SNS) que tiende a la homologación a través de dos procesos, la portabilidad y la convergencia.¹

La reorganización del SNS, obliga a reflexionar sobre los desafíos de la educación médica en contextos clínicos. En el curriculum actual, la enseñanza incorpora escasos elementos pedagógicos, por lo que un nuevo modelo educativo inspirado en las propuestas instruccionales de la medicina a nivel mundial busca subsanar las limitaciones en la formación de los profesionales de la salud y homogeneizar la calidad educativa.

El modelo se basa en el supuesto de que a través de la experiencia² iterativa se logra el aprendizaje situado.³ Al estar mediado por programas académicos y dispositivos pedagógicos, se propicia la práctica deliberada⁴ en la que participa el estudiante y aprende inductivamente al ser supervisado. Aunada a esta última está la práctica reflexiva, en y sobre las actividades clínicas⁵ que, al ser integrada con el estudio de los conocimientos científicos de la profesión, potencian el aprendizaje para regresar a ejercer acciones más informadas y confiables.⁶

La propuesta por competencias del MEDAPROC ofrece la movilidad y flexibilidad curricular necesarias para propiciar cierto grado de autonomía en los estudiantes con el fin de orientar su trayectoria académica, construida por la acreditación de bloques educativos que pueden ser cursados en distintas sedes e instituciones. Varias de las propuestas institucionales internacionales y nacionales revisadas se quedan en la enunciación de las competencias (Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AMFEM; proyecto Tuning; Canadian Medical Education Directives for Specialists, CanMEDS), no obstante, asociaciones como la Accreditation Council for Graduate Medical Education International⁷ (ACGME) y la Association of the American Medical College⁸ (AAMC) han continuado el esfuerzo por traducirlas en Actividades Profesionales Confiables (APROC).

El objetivo de este trabajo es demostrar el desarrollo del MEDAPROC al relacionar las APROC de la AAMC, los dominios y las competencias por dominio, al Plan de Estudios 2010 y el Plan Único de Especializaciones Médicas (PUEM), especificando los hitos y las prácticas clínicas, para lo cual se utiliza como ejemplo el programa de Ginecología y Obstetricia de cuarto año de la licenciatura en Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).

La propuesta consiste en crear bloques con unidades educativas, estimadas en créditos, hasta completar el mapa curricular, donde los alumnos practiquen y cumplan con el plan académico.⁹ En este modelo, se pretende pasar de la adscripción del estudiante en una sola sede, a la movilidad educativa donde podrá construir su trayectoria académica completando los diversos bloques que conforman el plan de estudios en diferentes sedes o escenarios clínicos.

Método

En la Facultad de Medicina (FM) de la Universidad Nacional Autónoma de México, desde octubre de 2012, se reunió un grupo interdisciplinario de investigadores versados en educación médica, con el fin de desarrollar un modelo de Educación Basada en Competencias (EBC) acorde con los programas universitarios de pre y posgrado, y adecuado a las tendencias del SNS mexicano. Después de revisar la literatura publicada sobre el tema, se procedió a elaborar el protocolo de investigación centrando el ejercicio en diseñar, en principio, las competencias específicas del programa de Ginecología y Obstetricia (GyO) de cuarto año en la licenciatura de Medicina. El plan contempla la posibilidad de avanzar en el diseño curricular de esa especialidad a través del internado médico y de ahí a la residencia, para establecer un continuum entre pre y posgrado, con el objeto de modular los hitos por niveles académicos. Este mismo ejercicio podría reproducirse en todas las especialidades y rotaciones consideradas en los programas de estudio hasta transformar la educación tradicional basada en objetivos conductuales, a la EBC.

El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética de la División de Investigación de la FM y registrado con el número 033-2013 en abril del 2013. Al iniciar el estudio se analizaron los documentos internacionales y nacionales, entre ellos las seis competencias de la ACGME,⁷ los siete roles del médico experto en el marco de CanMEDS,¹⁰ los 8 dominios de la propuesta de Actividades Profesionales Confiables de la AAMC, el Pacto de Bolonia y la metodología del proyecto Tuning para América Latina.^11,12 A nivel nacional se consideraron: el perfil por competencias del médico general mexicano de la AMFEM¹³ y las del Plan de Estudios 2010 de la FM de la UNAM.¹⁴ Tomando en cuenta las fuentes mencionadas, se conformó un modelo de competencias genéricas, aplicables a todos los médicos y otro de competencias específicas, aplicables al área de ginecología y obstetricia. No obstante lo anterior, en mayo del 2014 se publicaron 13 APROC de la AAMC y, tras un análisis acucioso de ellas, optamos por adoptar ese modelo, el cual se describe a continuación (figura 1).

El objetivo de la AAMC al plantear las APROC fue definir un conjunto de comportamientos nucleares comunes esperados de los estudiantes que se gradúan de la licenciatura en medicina. Las APROC constituyen unidades de práctica profesional definidas como tareas o responsabilidades no supervisadas confiadas a los estudiantes en su desempeño por haber alcanzado las competencias específicas suficientes para ello. Las APROC se ejecutan de manera independiente, son observables y medibles tanto en los procesos como en sus resultados. Las trece APROC se enuncian en el cuadro I.

Las APROC incorporan los dominios y las competencias de cada dominio, por lo que no son excluyentes, la integración de las APROC y las competencias permiten evaluar mejor la práctica en el contexto clínico. Por competencia se entiende: aquellas habilidades observables del profesional de la salud que integran múltiples componentes entre ellos conocimientos, destrezas, valores y actitudes. Como las competencias son observables pueden ser medidas y evaluadas para asegurar su adquisición. De acuerdo con la AAMC existen 8 dominios y 50 competencias que se distribuyen entre los primeros (cuadro II).

En el cuadro III se muestra la relación entre las APROC (unidades de trabajo), los dominios y las competencias por dominio (habilidades de los individuos) de acuerdo a la propuesta de la AAMC.

Los dominios corresponden a las competencias amplias y abstractas descritas en varios modelos de educación médica y se asemejan a las seis de la ACGME, la diferencia es que la AAMC desagrega el dominio de comunicación (en el 4 y 7) y aumenta uno (8) sobre desarrollo personal y profesional. Una de las características positivas de esta clasificación es que cada dominio está bien delimitado, lo que facilita la discriminación y distribución de las competencias en un solo rubro. Las competencias por dominio son más puntuales y se relacionan con disposiciones personales, relacionales e institucionales en la práctica médica. En una sola APROC puede haber más de un dominio y múltiples competencias. En cada competencia se especifica el hito (milestone) o nivel deseado para determinar si la actividad es considerada como confiable o preconfiable. Un hito es un descriptor narrativo sobre el comportamiento del estudiante que indica un nivel de desempeño en una determinada competencia. La AAMC elaboró por lo menos dos hitos por competencia, el primero corresponde a actividades consideradas preconfiables (requiere de supervisión) y el segundo a las confiables (no requiere supervisión). Un buen ejemplo de cómo se enuncian los hitos se encuentra en el Milestone Project de la ACGME en cada especialidad.⁹

Con base en las APROC y considerando los dominios y sus competencias, se analizaron los contenidos del programa de GyO del octavo semestre del Plan 2010,¹⁵ así como del Plan Único de Especializaciones Médicas de la División de Estudios de Posgrado correspondiente a GyO revisado en 2009.¹⁶ En los cuadros IV y V se muestran los programas de pregrado y posgrado respectivamente, que incluyen los contenidos temáticos y las descripciones curriculares universitarias, que a su vez debieran reflejar la realidad epidemiológica nacional en la especialidad.

Una vez elaborados los documentos, se realizó un grupo focal con cinco ginecólogos expertos, profesores de pre y posgrado de la especialidad de la FM de la UNAM. En esa sesión, que tuvo lugar el 20 de agosto de 2013 en la División de Estudios de Posgrado, y que duró cerca de dos horas y media, se les expuso el MEDAPROC y se discutieron las competencias y los programas para contrastarlos con sus experiencias docentes en la práctica clínica. Las observaciones de los médicos ginecólogos se refirieron a la adecuación de la propuesta con la estructura hospitalaria, a la necesidad de considerar las guardias, a los temas que había que enfatizar y los que había que minimizar según el nivel académico, a los procesos pedagógicos durante la residencia y a las oportunidades de práctica en las rotaciones en las sedes y subsedes, entre otros asuntos.

Resultados

Como resultado de ese ejercicio, se procedió a elaborar el diseño pedagógico del MEDAPROC. En la figura 2 se muestra la estructura del modelo en tres áreas: en la primera aparece la propuesta antes descrita de la AAMC y se denomina modelo, incluye las 13 APROC, los 8 dominios y las 50 competencias por dominio. La segunda área se refiere a los contenidos curriculares de los programas de la FM de la UNAM en pre y posgrado, y están organizados en bloques que corresponden a las materias o contenidos programáticos por grado. A su vez, los bloques se descomponen en unidades donde se incorporan los temas de los programas académicos. La tercera área se relaciona con la aplicación y consta de dos partes, la descripción narrativa de los hitos y la planeación de la agenda del día que incluye dispositivos pedagógicos para desarrollar las competencias, cubrir los temas del programa y desarrollar la práctica clínica en actividades deliberadas que favorezcan el aprendizaje teórico/práctico.

El eje del modelo es el bloque, en él se desarrollan competencias en una área temática específica a determinado nivel del Plan de Estudios y tiene una duración específica. En el cuadro VI se ejemplifican los bloques considerados para la residencia de posgrado de la especialidad en GyO.

Un bloque se divide en unidades, donde se desarrollan las prácticas clínicas según los contenidos y los hitos. Los dominios y sus competencias se especifican por unidad y los contenidos temáticos se relacionan con las prácticas clínicas. Por ejemplo, en el programa de octavo semestre de GyO, se cuenta con ocho semanas para cubrir los requerimientos teórico/prácticos de la asignatura, para ello se dispone de tres unidades, una de Generalidades, una más de Obstetricia y otra de Ginecología (cuadro VII). Por día se especifica la práctica clínica a alcanzar, el escenario clínico donde rotará el estudiante y el tema de acuerdo al programa académico.

Para cada día indicado en la unidad se elaboran las denominadas cédulas MEDAPROC donde se despliega el modelo educativo de la práctica deliberada y la práctica reflexiva centrada en el aprendizaje situado del estudiante. Las cédulas especifican la práctica clínica, los hitos o niveles deseados para que una actividad se considere confiable, el tema y la agenda del día para coadyuvar al aprendizaje y facilitar la evaluación.¹⁷ En otro artículo se desarrolla el proceso pedagógico seguido en la elaboración de las cédulas.

Cabe mencionar que el diseño elaborado para el curso de GyO de cuarto año de pregrado, no necesariamente se reproduce idéntico en los grados posteriores. En este nivel, la incorporación de conocimientos temáticos del currículum nuclear y la observación clínica son las competencias consideradas relevantes, lo que se subraya en las cédulas. En el internado médico habrá que identificar las competencias primordiales y diseñar los bloques y sus unidades acorde a las prácticas clínicas y los hitos correspondientes. Lo mismo en los distintos años de la residencia médica cuando los saberes acumulados y la experiencia clínica alcanzan umbrales más altos que modifican las expectativas.

Discusión

Sin duda, aún hay mucho por hacer para desarrollar el MEDAPROC, cuyo potencial es grande en el sentido educativo, tecnológico y de gestión académico-administrativa. La intención de este artículo ha sido mostrar la manera en que MEDAPROC articula el modelo educativo por competencias de la AAMC con la práctica clínica definida según hitos en un programa académico concreto. Una de las limitaciones del estudio es que hasta ahora se ha desarrollado solo el curso de GyO del octavo semestre de la licenciatura de medicina de la FM de la UNAM incluyendo la guía del estudiante y del profesor para llevar a cabo la propuesta. Aún no se ha probado en contextos clínicos reales, aunque en el equipo de trabajo hay alumnos de servicio social con quienes se realizan ejercicios similares a los que se proponen en las cédulas. Es previsible que cada ciclo académico requiera de diseños pedagógicos distintos según las competencias y los hitos, lo que constituye un desafío que habremos de enfrentar a medida que se avance en la elaboración de las unidades y el desarrollo de las actividades didácticas en las prácticas clínicas.

Algunas de las preocupaciones de Norman, Norcini y Bordage¹⁸ son pertinentes para MEDAPROC y habrá que considerarlas en el desarrollo futuro del proyecto, por ejemplo el aspecto psicométrico de las evaluaciones sumativas para asegurar su validez y confiablidad, el tiempo adecuado de exposición en contextos clínicos para alcanzar actividades confiables considerando las distintas APROC a desarrollar simultáneamente, que pueden tener ritmos y profundidades diversas, así como sus implicaciones en la duración de los planes educativos, otros asuntos pendientes se relacionan con los recursos necesarios para difundir el modelo, y la elaboración de estrategias para la educación docente.

Mucho se ha avanzado en la construcción de marcos teóricos y de referencia para darle viabilidad a las competencias en la educación médica, lo que aquí se presenta es un esfuerzo concreto para combinar las disposiciones categoriales de la EBC con planes curriculares específicos, lo que representa una modesta aportación en ese sentido.

Conclusiones

El presente estudio da cuenta de un esfuerzo colectivo en aras de replantear la educación médica bajo el paradigma de la EBC en el entendido de que dicha transformación pedagógica es congruente con las tendencias de reestructuración hacia la homologación del SNS. El MEDAPROC ofrece versatilidad, movilidad estudiantil y flexibilidad curricular en un sistema por bloques y no por sedes de adscripción. En los párrafos anteriores se delinean las bases del modelo educativo así como un ejercicio de desarrollo curricular. Aún falta mucho por realizar, pues quedan cuestiones no resueltas en lo epistemológico, en lo pedagógico, en lo operativo, en lo administrativo, en la difusión y en lo institucional, mismas que requieren de tiempo, dedicación y talento.

Agradecimientos

Agradecemos los comentarios y experiencias para la construcción del proyecto a los siguientes médicos pasantes en servicio social: Mirlene Barrientos Jiménez, Sahira Eunice García Téllez, Verónica Daniela Durán Pérez, Alan Giovanni León, Karina Robles Rivera, Carlos A. Soto Aguilera y Alan I. Vicenteño León, así como a los estudiantes de la Maestría en Educación en Ciencias de la Salud del Programa de Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud de la UNAM: Adriano Garduño y Oliver R. Gijón. Una especial mención al Dr. José Antonio Carrasco Rojas por su invaluable apoyo.

Referencias

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2. Dewey J. How we think. Boston, New York: Heath and Co; 1933
3. Bonderup-Dohn N. On the epistemological presuppositions of reflective activities. Educational Theory 2011; 61(6): 671-708.
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5. Schön D. The Reflective Practitioner. How professionals think in action. New York: Basic Books; 1983
6. Cate O, Snell L, Carrancio C. Medical Competence: The interplay between individual ability and the health care environment. Medical Teacher 2010; 32:387-396
7. ACGME. Disponible en: http://www.acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PDFs/commonguide/IVA5_EducationalProgram_ACGMECompetencies_Introduction_Explanation.pdf
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9. Milstones Project. Disponible en: http://www.milestonesproject.com/
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11. Pacto de Bolonia y la metodología del proyecto Tuning para América Latina. Disponible en: http://tuning.unideusto.org/tuningal/
12. Una introducción a Tuning Educational Structures in Europe. La contribución de las universidades al proceso de Bolonia. Sócrates – Tempus
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14. Plan de Estudios 2010 de la FM de la UNAM. Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/marco/index.php?dir_ver=16
15. Programa de GyO del octavo semestre del Plan 2010. Disponible en: http://fournier.facmed.unam.mx/deptos/seciss/images/docs/8%20gineco.pdf
16. Plan Único de Especializaciones Médicas de la División de Estudios de Posgrado correspondiente a GyO revisado en 2009. Disponible en: http://www.sidep.fmposgrado.unam.mx:8080/fmposgrado/programas/ginecologia.pdf
17. Durante-Montiel I, Lozano-Sánchez J, Martínez-González A, Morales-López, Sánchez-Mendiola M. Evaluación de competencias en ciencias de la salud. México: Editorial Médica Panamericana; 2012.
18. Norman G, Norcini J, Bordage G. Competency-based education: Milestones or Milestones. Journal of Graduate Medical Education 2014; 6(1): 1-6
19. Milestones by reporting date. Disponible en: http://www.acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PDFs/Milestones/MilestonesByReportingDate.pdf

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