Relación entre la vacunación BCG y el incremento de la mortalidad por COVID-19. ¿Falacia ecológica?

Estimado editor:

Recientemente (28 de marzo de 2020), Miller et al.¹ han publicado un estudio ecológico en el cual uno de los principales hallazgos es que la mayor mortalidad por COVID-19 que se ha observado en países como Italia y España, en comparación con otros como Japón y Brasil, puede ser explicada porque los países europeos no tienen un programa nacional de vacunación con bacilo de Calmette-Guérin (BCG).

Para llevar a cabo dicho estudio utilizaron los registros de mortalidad por COVID-19 en cada país y la correlacionaron con los programas de vacunación de los mismos países, los cuales se encuentran en la base de datos BCG world atlas (disponible en: http://www.bcgatlas.org), que contiene mayormente datos del año 2011, con actualización al año 2017.

Los resultados de este estudio resultan interesantes, en vista de cierta evidencia relacionada a que la vacunación con BCG puede disminuir la morbilidad y la mortalidad secundarias a ciertas infecciones.² Sin embargo, distan mucho de ser confiables por tres razones principales: la primera se relaciona con el momento de hacer el análisis, pues para el mes de abril de 2020, aunque la COVID-19 ya se había presentado en todo el mundo, los efectos en la mortalidad aún estaban por observarse en la mayoría de los países, incluyendo México. Es conocido que muchas enfermedades muestran fluctuaciones importantes en la incidencia a lo largo del tiempo, en particular las infecciones respiratorias agudas, que pueden variar mucho en unos pocos días.

La segunda razón, y seguramente la más importante, es la relacionada con los posibles factores de confusión. Los autores hacen sus inferencias basados en agrupar a los países según su producto interno bruto (PIB), asumiendo que los países con mayores ingresos tienen mejor calidad de atención y, entonces, el programa de vacunación con BCG sería la única variable relacionada con la mortalidad. Desde que inició la pandemia por SARS-CoV-2 cada país fue estableciendo diversas medidas para mitigar la diseminación e interrumpir la transmisión en diferente momento. De acuerdo con las mismas, y gracias al seguimiento del número de casos en el tiempo, estas han sido de utilidad para guiar a otros países que han procurado implementar las medidas que se consideran más efectivas. En este contexto, un acierto parece ser el hecho de que los autores utilizan la mortalidad como una medida dura para evitar las variaciones que ha habido para la identificación de casos confirmados y sospechosos. Sin embargo, omiten hacer consideraciones con relación a la densidad de población; así, la comparación de Italia, con 60.4 millones de habitantes, con Dinamarca, con tan solo 5.6 millones, resulta poco convincente. Otro asunto que los autores no mencionan es que una proporción de los fallecimientos en los países con elevada incidencia de COVID-19 parece estar relacionada con la saturación de los servicios de salud y la imposibilidad de ofrecer la atención oportuna a todos los pacientes en estado crítico, lo cual no tiene relación con el PIB de cada país.

La tercera razón es el diseño de la investigación, pues desde el punto de vista de la causalidad los estudios ecológicos tienen uno de los niveles más bajos de evidencia. En este tipo de estudios se trata de encontrar asociaciones entre la aparición de enfermedades y sus posibles causas; para su realización, la unidad de observación puede ser una población o una comunidad. Es frecuente que los datos de la enfermedad y la exposición se obtengan a partir de estadísticas publicadas, por lo que no es necesario realizar la recolección de datos. Sin embargo, desde hace muchos años se sabe que las inferencias a partir de análisis de poblaciones no tendrán los mismos resultados cuando se hacen estudios de manera individual o por grupos pequeños; discrepancia que se conoce como falacia ecológica.^3,4 Esto crea la falsa percepción de que las relaciones estadísticas a nivel macro podrán repetirse a nivel micro. Por desgracia, con cierta frecuencia se publican estudios ecológicos, muy probablemente por la facilidad de poder utilizar datos poblacionales, pero las inferencias no se comprueban en estudios posteriores⁵. Por lo anterior, consideramos que los resultados de este estudio pueden ser útiles para generar una hipótesis y obtener mayor evidencia con estudios de investigación de mayor rigor metodológico, a fin de comprobar las aseveraciones de los autores, lo cual, de alguna manera, se menciona en la discusión del artículo.

Por último, es conveniente señalar que el artículo al que hemos hecho referencia se ha distribuido ampliamente por diferentes redes sociales sin haber sido sometido a una revista para su evaluación por pares, lo cual es muy preocupante. De acuerdo con el sitio donde fue publicado (http://www.medrxiv.org), los trabajos que están en esa plataforma deben ser considerados como trabajos preliminares y no se deben dar a conocer en los medios de comunicación como información establecida.