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APORTACIONES ORIGINALES

Recibido: 27/05/2015

Aceptado: 10/12/2015

Resistencia a los antimicrobianos de agentes causales de las principales infecciones nosocomiales

Antibibiotic resistance by nosocomial infections’ causal agents

Héctor Daniel Salazar-Holguín,^a María Elena Cisneros-Robledo^b

^aServicio de Medicina Preventiva y Epidemiología

^bLaboratorio Clínico

Hospital General Regional 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Chihuahua, Chihuahua, México

Comunicación con: Héctor Daniel Salazar-Holguín

Teléfono: (614) 230 5667

Correo electrónico: hector.salazar@imss.gob.mx

Introducción: la resistencia a antimicrobianos por agentes causales de infección nosocomial (IN) constituye un grave problemática global que involucra al HGR 1 del IMSS en Chihuahua, México; si bien con particularidades que requirieron especificarla y evaluarla, a fin de concretar una terapéutica eficaz.

Métodos: estudio observacional, descriptivo y prospectivo; se llevó a cabo mediante vigilancia activa durante 2014 para la detección de infecciones nosocomiales, su estudio epidemiológico, cultivo y antibiograma para identificar al agente causal y su resistencia a los antibióticos.

Resultados: de 13527 egresos hospitalarios, 1079 presentaron IN (8 por 100 egresos) y de ellas destacaron: de líneas vasculares, quirúrgicas, neumonía y de vías urinarias; sumando dos tercios del total. Se realizó cultivo y antibiograma en 300 de ellas (27.8 %); identificando 31 especies bacterianas, siendo siete las principales (77.9 %): Escherichia coli, Staphylococcus aureus y epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae; mostrando multirresistencia a 34 antibióticos probados, excepto en siete con baja o nula resistencia: vancomicina, teicoplanina, linezolid, quinupristina-dalfopristina, piperacilina–tazobactam, amikacina y carbapenémicos.

Conclusiones: al contrastar tales resultados ante las recomendaciones de las guías de práctica clínica, surgieron contradicciones; por lo que deben tomarse con reserva y ser probadas en cada hospital, mediante cultivos y antibiogramas en prácticamente todos los casos de infección nosocomial.

Palabras clave: Infección hospitalaria; Infecciones bacterianas; Farmacorresistencia microbiana

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Background: The antibibiotic resistance by nosocomial infections (NI) causal agents constitutes a seriously global problematic that involves the Mexican Institute of Social Security’s Regional General Hospital 1 in Chihuahua, Mexico; although with special features that required to be specified and evaluated, in order to concrete an effective therapy.

Methods: Observational, descriptive and prospective study; by means of active vigilance all along 2014 in order to detect the nosocomial infections, for epidemiologic study, culture and antibiogram to identify its causal agents and antibiotics resistance and sensitivity.

Results: Among 13527 hospital discharges, 1079 displayed NI (8 %), standed out: the related on vascular lines, of surgical site, pneumonia and urinal track; they added up two thirds of the total. We carried out culture and antibiogram about 300 of them (27.8 %); identifying 31 bacterian species, mainly seven of those (77.9 %): Escherichia coli, Staphylococcus aureus and epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae and Enterobacter cloacae; showing multiresistance to 34 tested antibiotics, except in seven with low or without resistance at all: vancomycin, teicoplanin, linezolid, quinupristin-dalfopristin, piperacilin–tazobactam, amikacin and carbapenems.

Conclusion: When we contrasted those results with the recommendations in the clinical practice guides, it aroused several contradictions; so they must be taken with reserves and has to be tested in each hospital, by means of cultures and antibiograms in practically every case of nosocomial infection.

Keywords: Cross infection; Bacterial infections; Microbial drug resistance

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En abril del año 2014, la Organización Mundial de la Salud publicó su primer informe de carácter mundial (con base en datos de 114 países) acerca de la resistencia a los antimicrobianos y, particularmente, a los antibióticos; y que según el organismo, ha llegado a constituir una gran amenaza para la salud pública en todas las regiones del mundo. En el caso de las Américas, señaló como principales hallazgos: “una elevada resistencia de Escherichia coli a las cefalosporinas de tercera generación y a las fluorquinolonas”; y la resistencia de Klebsiella pneumoniae a estas cefalosporinas, “también es elevada y generalizada”; mientras que “hasta un 90 % de las infecciones por Staphylococcus aureus son resistentes a la meticilina; lo cual significa que el tratamiento con los antibióticos habituales no funciona”.¹

En Europa, sobre todo en pacientes críticos, se ha observado una mayor morbimortalidad por neumonía relacionada con ventilación mecánica, infección urinaria asociada a sondaje uretral y bacteriemia por líneas vasculares, destacando en su etiología: Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Staphylococcus aureus y epidermidis. Asimismo, se detectó una mulrirresistencia antibiótica en todos ellos.²

En los Estados Unidos se estima que al menos 2 millones de personas adquieren infecciones graves por bacterias que son resistentes a uno o más de los antibióticos diseñados para combatirlas, ocasionando un mínimo de 23 mil defunciones por ello. Específicamente, destacan las resistencias en pacientes hospitalizados a: betalactámicos, incluidos carbapenémicos, por E. coli; a meticilina y vancomicina por S. aureus; y a múltiples antimicrobianos por Acinetobacter y P. aeruginosa. Por ello, estas cuatro bacterias fueron incluidas entre los diez principales riesgos de nivel grave en las infecciones hospitalarias.³

En el caso de México, se consideran las cuatro causas más frecuentes de infección nosocomial: de vías urinarias, de herida quirúrgica, neumonías y bacteriemias.⁴

De acuerdo con una guía de práctica clínica (GPC), siendo los Gram negativos (E. coli, Klebsiella, etc.) la flora más prevalente en infección nosocomial de vías urinarias asociada a sonda vesical, los antibióticos recomendados son: fosfomicina, gentamicina y, en casos más severos o recidivantes, las cefalosporinas de tercera generación o fluorquinolonas.⁵

En una revisión de la literatura científica, se observó que las infecciones de herida quirúrgica temprana (primeras 24 a 48 horas) normalmente son debidas a los estreptococos betahemolíticos de los grupos A o B; mientras que las más tardías son frecuentemente debidas a S. epidermidis, S. aureus y E. coli.⁶ Tienen un particular riesgo las cirugías con implantes, como las ortopédicas, cuyos principales agentes causales de infección nosocomial son: Staphylococcus coagulasa negativa (36 %) y S. aureus (25 %), y otros patógenos comunes son E. coli y P. aeruginosa (4 % cada uno). Ante gérmenes Gram positivos, se recomienda un tratamiento oral prolongado de linezolid-rifampicina o de esta con trimetoprim-sulfametoxazol. Y en caso de Gram negativos, no existe la recomendación de algún antibiótico específico, recurriendo usualmente a cefalosporinas. En general, para patógenos resistentes se indican carbapenémicos. Con frecuencia del 4 %, se presenta S. aureus meticilino resistente; contra el que se recomienda un glucopéptido y/o cefalosporina, y está contraindicada vancomicina, debido a que los betalactámicos son más eficaces.⁷

En los casos de neumonía nosocomial y, específicamente, la asociada a ventilación mecánica, indica una GPC que deben considerarse microorganismos hospitalarios (bacilos Gram negativos o S. aureus resistente a meticilina) y, por ende, el tratamiento empírico debe estar acorde con el riesgo de infección por microorganismos multirresistentes. Cuando es bajo, se recomienda cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona). Y contra Gram negativos multidrogorresistentes, como Pseudomonas spp., una terapia combinada.⁸

En general, los micoorganismos más frecuentes en infección relacionada a catéter venoso son Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus, enterobacterias y Candida spp. En el sitio de inserción, predominan bacterias Gram positivas (55-80 %) y negativas (7-45 %), sobre las levaduras (0-12 %). Y en los casos de bacteriemia relacionada a catéter es más frecuente Staphylococcus coagulasa negativo, generalmente resistente a meticilina. Respecto del tratamiento, debe considerarse el uso empírico de vancomicina ante la posibilidad de este agente causal, y el uso de antimicrobianos combinados contra bacilos Gram negativos multirresistentes, como P. aeruginosa; sobre todo en pacientes neutropénicos o con sepsis, hasta contar con resultados de cultivos y pruebas de sensibilidad antimicrobiana.⁹

Empero, tales recomendaciones de antibioticoterapia pueden resultar fallidas, debido al desarrollo de resistencias por parte de los agentes causales de infección nosocomial.

Los antimicrobianos, y en particular los antibióticos, son substancias que atacan ciertos procesos vitales bacterianos, sobre todo los que utilizan enzimas o estructuras diferentes, ausentes o no comunes en las células eucariotas. Son cuatro sus principales blancos de ataque: la síntesis de la pared celular, de proteínas y ácidos nucleicos, vías metabólicas y la integridad de la membrana citoplásmica. Tales procesos y blancos caracterizan y diferencian a los antibióticos y, a la vez, definen la resistencia a ellos.^10,11

Las bacterias resisten los antimicrobianos merced a diversos mecanismos, ya innatos o adquiridos, siendo cuatro los generales: alteraciones en la molécula blanco, captación disminuida, enzimas inactivadoras y eliminación incrementada de los fármacos.^12-14

Así, contra betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos, etc.), por ejemplo, las bacterias han desarrollado betalactamasas; enzimas de función catalítica que, al hidrolizar el enlace químico del anillo betalactámico, inhibe la acción del antibiótico: impedir la síntesis de la pared celular, provocando lisis. El caso de E. coli es paradigmático al respecto, dada su capacidad de producir los cuatro grupos de tal enzima, incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE);¹⁵ y específicamente en infecciones nosocomiales, de las que llega a ocasionar brotes epidémicos;¹⁶ incluso, se ha observado que tal resistencia bacteriana continúa incrementándose.^17,18 Fenómenos similares se han observado también en infecciones hospitalarias causadas por P. aeruginosa, K. pneumoniae y E. cloacae.¹⁹

En el Hospital General Regional No. 1 del IMSS en Chihuahua, México, en el año 2013 se detectó un total de 1042 infecciones nosocomiales, principalmente relacionadas con: líneas vasculares (25 %), de sitio quirúrgico (24 %), neumonía (14 %) y de vías urinarias (12 %). De 405 cultivos realizados, se identificó una mayoría de: E. coli (19.7 %), S. aureus (12.8 %), P. aeruginosa (10.3 %), E. cloacae (7.9 %), Acinetobacter baumannii (6.4 %), K. pneumoniae (5.1 %) y Enterococcus fecalis (3.7 %). En esta ocasión, solo se investigó la resistencia del principal agente causal de infecciones nosocomiales en el HGR No.1, E. coli, identificada en 80 de ellas (quirúrgicas, urinarias, pulmonares, vasculares); observándose su resistencia a 19 antimicrobianos de 24 muestreados: significativamente alta contra fluorquinolonas, carbapenémicos, monobactámicos y sulfonamidas; siendo excepcionales dentro de su grupo (muy alta sensibilidad): amoxicicilina, cefepime y amikacina.²⁰

Con tales antecedentes y ante la posibilidad de formar parte de una problemática global, se decidió investigar durante el año 2014 la resistencia a antimicrobianos de los agentes causales de las principales infecciones nosocomiales en dicho hospital, a fin de definir las estrategias adecuadas para su prevención y control, en particular, farmacológico.

Métodos

Se optó por un estudio descriptivo, observacional y prospectivo; a partir de la detección en el HGR No. 1 de todos los casos de infección nosocomial durante el año 2014, mediante una vigilancia activa; realizando el estudio epidemiológico correspondiente y, siempre que fuera pertinente, cultivo y antibiograma. De tales casos, se hizo una doble selección: las infecciones mayoritarias y, de ellas, sus principales agentes causales; a fin de determinar su resistencia a los antibióticos disponibles en este Hospital (cuadro I) .

Para los cultivos y antibiogramas de las infecciones nosocomiales detectadas, a fin de uniformar criterios y procedimientos adecuados para las mayores sensibilidad y especificidad posibles, se adoptaron las recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, expuestos en sus Procedimientos en Microbiología Clínica; para cada uno de los pasos en este proceso: recogida de muestras, transporte y conservación, recepción por el laboratorio, su procesamiento, medios de cultivo apropiados, inoculación, incubación, lectura e interpretación de resultados, con especial cuidado para la resistencia y sensibilidad antimicrobiana, y el reporte de los resultados.²¹

Resultados

Durante el año 2014 se detectó un total de 1079 infecciones nosocomiales en el antedicho Hospital General Regional No. 1. Entre ellas, destacaron cuatro por su mayor frecuencia: las relacionadas con líneas vasculares (21 %), de sitio quirúrgico (20.2 %), neumonía (17.3 %) y de vías urinarias (7.5 %); sumando dos terceras partes del total y, todas las demás, el 34 % restante.

En 300 casos de todas las infecciones nosocomiales (27.8 %) se realizó cultivo y antibiograma, identificando mayoritariamente bacterias (94.8 %) y una mínima parte de hongos (Candida albicans y sp, 5.2 %). A su vez, la mayoría de las bacterias fueron Gram negativas (60.9 %), entre las que destacaron los bacilos anaerobios facultativos (60.5 %); como Escherichia coli, y de los géneros Enterobacter y Klebsiella. Y los bacilos aerobios Gram negativos (39.5 %), fueron de los géneros Pseudomonas (68 %) y Acinetobacter (32 %). Respecto de las bacterias Gram positivas (39.1 %), en una gran porción fueron cocos (98.4 %), sobre todo del género Staphylococcus (72.1 %), y una muy pequeña, de bacilos (Corynebacterium sp, 1.6 %).

De tales géneros bacterianos, se identificó un total de 31 especies, entre las que destacaron con mayor frecuencia siete de ellas: Staphylococcus aureus (20 %), Escherichia coli (19.3 %), Pseudomonas aeruginosa (15.3 %), Acinetobacter baumannii (7.3 %), Staphylococcus epidermidis (7 %), Klebsiella pneumoniae (5.3 %) y Enterobacter cloacae (3.7 %). Estas siete bacterias sumaron el 77.9 %, frente a todas las demás (22.1 %). Empero, su importancia fue distinta, según el sitio de infección hospitalaria.

IN relacionadas con líneas vasculares

En las 227 infecciones relacionadas con líneas vasculares se aisló un total de 194 microorganismos pertenecientes a 28 especies bacterianas; destacando cuatro principales (42.8 % del total): S. aureus (22.5 %), P. aeruginosa (7.2 %), S. epidermidis (7.2 %) y E. coli (6.2 %).

Como se muestra en el cuadro II, todas estas bacterias han desarrollado una gran multirresistencia global: desde 55.5 % (P. aeruginosa), hasta 67.6 % (S. aureus); con variaciones notables respecto de las acciones inhibidoras de los antimicrobianos. Por ende, en el caso de las IN de líneas vasculares, estas bacterias son más eficientes contra los inhibidores de las síntesis de ácido nucleico (fluorquinolonas) y de la pared celular (betalactámicos), y menos contra los que inhiben la síntesis de proteínas y de folatos.

S. aureus presentó la mayor resistencia global a los antimicrobianos (67.6 %); sobre todo a fluorquinolonas, que inhiben la síntesis de ácido nucleico (90.9 %); seguidas por betalactámicos (inhibidores de la síntesis de la pared celular), con 57.6 %, y los bloqueadores de la síntesis de proteínas (47.7 %); siendo menor los que interfieren la biosíntesis de folatos (11.4 %).

En particular, se observó una máxima resistencia a: macrólidos y lincosamidas (eritromicina y clindamicina: 97.7 %), penicilinas (95.5 %; del 100 % para ampicilina), cefalosporinas (94.9 %; del 100 % a cefoxitina), carbapenémicos (93.2 %) y fluorquinolonas de tercera generación (levofloxacina: 90.9 %). Fue baja en el caso de tetraciclina (25 %) y mínima para linezolid y glucopéptidos (4.5 %), trimetoprim-sulfametoxazol (11.4 %) y quinupristina-dalfopristina (13.6 %); siendo estos últimos, por ende, los más eficaces en el tratamiento de IN relacionada con líneas vasculares.

La resistencia global de P. aeruginosa fue del 55.5 %; especialmente contra inhibidores de la síntesis de proteínas (72.4 %; cloranfenicol, 95.8 %), fluorquinolonas (58.3 %) y betalactámicos (52.8 %). Y salvo en dos cultivos con cero por ciento a carbenicilina, no se observó baja resistencia alguna; pues las mínimas fueron del 45.8 % (amikacina) y 47.8 % (aztreonam).

En los casos de S. epidermidis, la resistencia global se observó en más de dos tercios (65.2 %); destacadamente: betalactámicos (73 %), inhibidores de la biosíntesis de folatos (71.4 %) y fluorquinolonas (64.3 %); siendo intermedia (50 %) para los inhibidores de la síntesis de proteínas. Los valores máximos los obtuvieron: lincosamidas (100 %), penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos (92.9 %) y macrólidos (85.7 %). Por el contrario, fue mínima la resistencia contra: glucopéptidos (3.5 %, con cero de vancomicina), linezolidas y quinupristina-dalfopristina (7.1 %).

En las IN relacionadas con líneas vasculares, E. coli mostró una resistencia general a los antimicrobianos del 56.9 %; sobre todo contra los inhibidores de las síntesis de ácido nucleico (fluorquinolonas: 75 %) y de folatos (sulfonamidas: 75 %). Y fue intermedia contra los bloqueadores de las síntesis de proteínas (50 %) y de la pared celular (56.2 %). Los máximos valores fueron para ampicilina (100 %), cefotaxima (87.5 %), piperacilina, cefuroxima y aztreonam (83.3 %). Y se mostró mínima resistencia contra carbapenémicos (11.1 %), cefepime y amikacina (16.7 %).

En general, al considerar los cuatro principales agentes causales de IN relacionada con líneas vasculares, tan solo cuatro antibióticos mostraron las más bajas resistencias: glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina), linezolid y quinupristina-dalfopristina.

IN de sitio quirúrgico

En las 218 IN de sitio quirúrgico se logró aislar 24 especies bacterianas causales. De estas, cuatro fueron mayoritarias (55.3 %): E. coli (26.7 %), S. aureus (14.3 %), P. aeruginosa (8.3 %) y K. pneumoniae (6 %).

Como se advierte en el cuadro II, la multirresistencia global de todas ellas fue muy considerable: de 60 a 73.8 %; variando según el mecanismo de acción de los antimicrobianos. En general y a diferencia de la IN relacionadas con líneas vasculares, en las de sitio quirúrgico, estas bacterias fueron más eficaces para contrarrestar a los inhibidores de la síntesis de folatos (sulfonamidas), que los inhibidores de la síntesis de proteínas.

Con una resistencia general a los antimicrobianos del 70.2 %, E. coli fue principalmente capaz de contrarrestar a los inhibidores de las síntesis de ácido nucleico (89.1 % a fluorquinolonas), de la pared celular (81.4 % a betalactámicos) y de folatos (78.3 % a trimetoprim-sulfametoxazol). Incluso la más baja, a los inhibidores de la síntesis de proteínas, casi alcanzó dos terceras partes (60.6 %). Así, fue máxima su resistencia a monobactámicos (100 % a aztreonam) y penicilinas (ampicilina 97.6 % y piperacilina 90.2 %). Y por el contrario, se observó la mínima resistencia a carbapenémicos (9.5 %) y amikacina (16.9 %) y piperacilina-tazobactam (28.9 %); siendo moderada contra cefepima (54.2 %) y gentamicina (60.5 %).

S. aureus presentó una resistencia general del 66.9 %; sobre todo contra los inhibidores de las síntesis del ácido nucleico (83.3 %) y de la pared celular (78.5 %). Fue moderada en el caso de la síntesis de proteínas (36.8 %) y nula (0 %) en la de folatos (trimetoprim–sulfametoxazol). En particular, resistió absolutamente (100 %) a: ampicilina, carbenicilina, cefalotina, cefoxitina, cefotaxima, ceftazidima, imipenem y cloranfenicol. Fue muy alta contra: clindamicina (95.4 %), eritromicina (90 %), oxacilina (89.5 %), amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima y ceftriaxona (86.4 % los tres). En contraste, fue muy baja frente a teicoplanina, quinupristina-dalfopristina (2.6 % ambos) y tetraciclina (10.8 %). Y no se observó resistencia alguna contra: vancomicina, aminoglucósidos, linezolid y ciprofloxacina. Así, en el caso de los inhibidores de la síntesis de pared celular, los betalactámicos, con resistencias mayoritarias de hasta 100 % o casi (penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos), presentó excepciones extremas contra glucopéptidos: de 0 (vancomicina) y 2.6 % (teicoplanina).

P. aeruginosa fue la de mayor resistencia a prácticamente todos los antimicrobianos probados: 73.8 % en general. De 90 a 100 % contra: ticarcilina-ácido clavulánico y aztreonam (91.7 %) y cloranfenicol (100 %). La más baja fue para amikacina (41.7 %), mediana para piperacilina-tazobactam (58.3 %), piperacilina sola y gentamicina (66.7 %); y de 75 % contra cefalosporinas, carbapenémicos y fluorquinolonas.

Por el contrario, de las cuatro principales bacterias causantes de infección de herida quirúrgica, K. pneumoniae presentó relativamente la menor resistencia a antimicrobianos: 59.6 %, en general. Fue absoluta (100 %) en: ampicilina, cefotaxima, ceftazidima y aztreonam. Muy alta para: sulfonamidas (trimetoprim-sulfametoxazol: 89.5 %), piperacilina y tetraciclina (84.2 %), ticarcilina-ácido clavulánico (78.9 %), cefuroxima y ciprofloxacina (73.7 %). Mediana contra gentamicina (57.9 %) y levofloxacina (42.1 %). Y la más baja resistencia se observó en amikacina (7.7 %), piperacilina-tazobactam (10.55 %), cefepima (21 %) y cloranfenicol (31.6 %). Tan solo imipenem logró cero resistencia.

En síntesis, considerando los cuatro principales agentes causales de IN de sitio quirúrgico, únicamente seis antimicrobianos mostraron las más bajas resistencias: linezolid, quinupristina-dalfopristina, glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina), piperacilina-tazobactam y amikacina.

Neumonía nosocomial

Durante el año 2014, en los 187 casos de neumonía nosocomial se identificaron 24 especies bacterianas causales de ella; de las cuales cuatro fueron mayoritarias (50.9 %): P. aeruginosa (20.9 %), S. aureus (12.7 %), E. coli (9.1 %) y A. baumannii (8.2 %).

Como puede verse en el cuadro II, la capacidad global de multirresistencia de estas bacterias en la neumonía nosocomial fue de un mínimo de 54.5 % (E. coli), a un máximo de 85.3 % (A. baumannii); principalmente contra los inhibidores de la síntesis de ácido nucleico (fluorquinolonas) y, menos, contra los que inhiben la biosíntesis de folatos (sulfonamidas).

En general, 60.7 % de los antimicrobianos fueron contrarrestados por P. aeruginosa; principalmente los inhibidores de la síntesis de proteínas (76 %), sobre todo cloranfenicol (95.6 %) y gentamicina (69.6 %). En segunda instancia, los betalactámicos (59 %); destacando aztreonam (65.2 %), carbapenémicos (58.7 %) y amoxicilina-ácido clavulánico (56.5 %) y, asimismo, las fluorquinolonas (56.5 %). Así, la mínima resistencia relativa se observó solo para: amikacina (43.5 %) y piperacilina-tazobactam (47.8 %).

S. aureus mostró una resistencia general a antimicrobianos del 61.3 %, sobre todo contra fluorquinolonas (86.7 %) y betalactámicos (63.7 %); oscilando estos desde absoluta (ampicilina y cefoxitina: 100 %), alta para cefalosporinas (88.3 %) y penicilinas (86.7 %), y hasta nula a glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina: 0 %). Fue moderada contra inhibidores de la síntesis de proteínas (43.1 %); siendo máxima frente a clindamicina (85.7 %), muy baja para quinupristina (6.7 %) y nula a linezolid (0 %). También fue muy baja contra trimetoprim-sulfametoxazol (6.7 %).

La menor resistencia global a antimicrobianos en neumonía nosocomial correspondió a E. coli (54.5 %); mayor en los inhibidores de la síntesis de proteínas (60 %) y betalactámicos (58.1 %), y mediana para fluorquinolonas y sulfonamidas (50 %). El rango varió desde 100 % (cefotaxima, ceftazidima y aztreonam) y 90 % (tetraciclina), hasta 0 % (carbapenémicos y amikacina); con valores intermedios contra piperacilina-tazobactam (10 %), cefepima (30 %), cloranfenicol (40 %), gentamicina (50 %) y ticarcilina-ácido clavulánico (60 %).

Por el contrario, la mayor resistencia global a antimicrobianos en este padecimiento la ha desarrollado A. baumannii (85.3 %), inutilizando fluorquinolonas, penicilinas, cefalosporinas y gentamicina (100 % todos); muy alta para aztreonam, sulfonamidas (88.9 %) y amikacina (77.8 %); menos contra carbapenémicos (66.7 %), y la más baja solo ante tetraciclina (12.5 %).

De tal manera, en el caso de neumonía nosocomial, al considerar sus cuatro principales agentes causales, en general, solo cuatro antimicrobianos lograron las más bajas resistencias: linezolid, quinupristina-dalfopristina, vancomicina y teicoplanina.

Infecciones nosocomiales de vías urinarias

Las 80 infecciones de vías urinarias adquiridas en el hospital fueron causadas por 24 especies bacterianas, siendo tres las mayoritarias (56.3 %): E. coli (39.8 %), E. cloacae (9.7 %) y K. pneumoniae (6.8 %).

Según se muestra en el cuadro II, la eficacia de multirresistencia global de tales bacterias fue del 48.2  % (E. coli) al 80.3 % (E. cloacae); siendo mayor contra los inhibidores de la síntesis de folatos, y menor contra los que inhiben la síntesis de proteínas.

En los casos de IN de vías urinarias, la resistencia de E. coli varió desde el 100 % (cefotaxima, ceftazidima y aztreonam), hasta 0 % a carbapenémicos y amikacina. Fue muy alta para tetraciclina (82.9 %); mediana ante penicilinas (54.1 %), fluorquinolonas (54.3 %) y sulfonamidas (56.1 %); un poco mayor a cefalotina (65.8 %); y baja solo contra piperacilina- tazobactam (2.4 %) y cefepima (12.2 %).

Por su parte, E. cloacae mostró una resistencia global del 80.3 %; siendo absoluta (100 %) contra cefalosporinas, aztreonam, sulfonamidas y casi todas las penicilinas. Fue alta para fluorquinolonas (82.5 %) y moderada (60 %) ante aminoglucósidos. Por el contrario, no presentó resistencia alguna (0 %) en los casos de carbapenémicos y tetraciclina.

Y la resistencia general de K. pneumoniae fue del 59.5 %, desde absoluta para ampicilina, carbenicilina, cefotaxima, ceftazidima y aztreonam; hasta nula frente a carbapenémicos. Fue alta en fluorquinolonas (71.4 %), moderada ante otras penicilinas, sulfonamidas (57.1 % ambas) y aminoglucósidos (50 %), y baja solo en el caso de tetraciclina (14.3 %).

En general y considerando los tres principales agentes causales de IN de vías urinarias, resultó nula (0 %) su resistencia a carbapenémicos; siendo los únicos antibióticos eficaces contra ellos.

Las variaciones de la resistencia antimicrobiana

En el análisis realizado, puede advertirse que la resistencia de las bacterias seleccionadas varía, en primer lugar, según el blanco de la inhibición que causan los antimicrobianos y, en segunda instancia, el sitio de la infección nosocomial.

De tal manera, si bien A. baumannii posee una gran capacidad de resistencia (85.35 %), no es igual en todos los casos. Es absoluta al resistir los inhibidores de la síntesis del ácido nucleico; es menor contra betalactámicos e inhibidores de la síntesis de folatos (88.9 % ambos), y relativamente inferior (63.45 %) ante los inhibidores de la síntesis de proteínas. Por su parte, E. cloacae es del todo eficaz contra los antimicrobianos que inhiben la síntesis de folatos, menos los que lo logran en la síntesis de ácido nucleico (82.5 %) y de la pared celular (74.5 %), e inferior para sintetizar proteínas (40 %). Y a su vez, la más moderada resistencia manifestada por S. epidermidis es también variable: alta frente a los inhibidores de las síntesis de pared celular (73 %) y de folatos (71.4 %); y moderada ante los que inhiben las síntesis de proteínas (50  %) y ácido nucleico (64.3 %).

En los casos de las bacterias más importantes, S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, y K. pneumoniae, la variabilidad de su resistencia ocurrió también según el sitio de IN.

S. aureus varió su resistencia según una correlación entre el sitio de la IN y cada tipo de inhibición de las síntesis de: la pared celular (betalactámicos), de 57.6 % (en las relacionadas con líneas vasculares), hasta 78.5 % (de sitio quirúrgico), con valores intermedios en los otros dos efectos inhibitorios.

E. coli presentó las siguientes variantes en su resistencia, respecto de cada uno de los mecanismos de inhibición de las síntesis de: la pared celular (betalactámicos), del 45.3 % (infecciones de vías urinarias) al 74.3 % (de sitio quirúrgico); proteínas, entre 34.6 % (quirúrgicas) y 60 % (neumonías); ácido nucleico, desde 50 % (neumonías) al 89 % (de sitio quirúrgico), y de folatos, en un rango de 50 % (neumonías) y 78.3 % (quirúrgicas).

P. aeruginosa presentó menos variaciones de su resistencia ante los inhibidores de las síntesis de: la pared celular, del 52.8 % (en las IN relacionadas con líneas vasculares) al 59 % (neumonía); proteínas, en un rango de 65.6 % (de sitio quirúrgico) y 76 % (neumonía); y de ácido nucleico, entre 56.5 % (neumonía) y 75 % (quirúrgicas).

Finalmente, K. pneumoniae también varió su resistencia respecto de la inhibición de las síntesis de: la pared celular, de 60.7 % (vías urinarias) a 66.8 % (sitio quirúrgico); proteínas, del 38.1 % (vías urinarias) al 45.3 % (quirúrgicas); ácido nucleico, entre 57.9 % (sitio quirúrgico) y 71.4 % (vías urinarias); y de folatos, con un rango del 57.1 % (vías urinarias) al 89.5 % (quirúrgicas).

La sensibilidad a los antimicrobianos

En consecuencia, fueron mínimos los antimicrobianos con alta o absoluta sensibilidad; esto es, con mínima o nula resistencia. Y también se observaron variaciones en ello, según el sitio de IN. Fueron tres las bacterias con resultados extremos de multirresistencia: P. aeruginosa, pues uno solo de los antibióticos logró 0 %: carbenicilina, y únicamente en dos casos de infecciones relacionadas con líneas vasculares. Con tal excepción, la resistencias más bajas fueron a amikacina, con más de 41.7 % (IN de sitio quirúrgico), y aztreonam (47.8 % en IN relacionada con líneas vasculares). A. baumannii, que nomás ante tetraciclina tuvo una baja resistencia: 12.5 %; estando todos los demás antimicrobianos por arriba del 66.7 % (carbapenémicos). Y E. cloacae que, salvo 0 % de resistencia a carbapenémicos y tetraciclina (IN de vías urinarias), todos los demás superaron el 60 % (amikacina).

K. pneumoniae solo ante cinco antibióticos mostró baja resistencia: de 0 % a carbapenémicos (en IN de sitio quirúrgico y de vías urinarias), 7.7 % para amikacina en quirúrgica (y hasta 42.9 % en vías urinarias), 10.5 % a piperacilina-tazobactam (en quirúrgicas, pues fue de 57.1 % en urinarias), 10.8 % para tetraciclina y 21 % a cefepime (IN de sitio quirúrgico ambos).

S. aureus presentó nula resistencia contra aminoglucósidos (amikacina y gentamicina: 0 %) y linezolidas, excepto en el caso de IN relacionadas con líneas vasculares (linezolid: 4.5 %). A los glucopéptidos varió desde 0 % (neumonía nosocomial) a 4.5 % (las relacionadas con líneas vasculares); y en IN de sitio quirúrgico: 0 % a vancomicina y 2.6 % para teicoplanina. Frente a estreptograminas (quinupristina) también varió la resistencia entre los sitios de IN; siendo mínima en sitio quirúrgico (2.6 %), media en neumonía (6.7 %) y mayor en las relacionadas con líneas vasculares (13.6 %).

E. coli tuvo nula resistencia a carbapenémicos en neumonía hospitalaria e IN de vías urinarias, mas no en las de sitio quirúrgico (9.5 %), ni en las relacionadas con líneas vasculares (11.1 % para imipenem y meropenem). De los aminoglucósidos, su resistencia a kanamicina varió desde 0 % (neumonía y vías urinarias), hasta 16.8 % (quirúrgicas y de líneas vasculares). Y frente a betalactámicos, solo en dos casos mostró una baja resistencia: piperacilina-tazobactam (2.4 % en IN de vías urinarias, 10 % en neumonía, 25 % en líneas vasculares y 28.9 % en sitio quirúrgico), y cefepima solo en IN de vías urinarias (12.2 %) y de líneas vasculares (16.7 %), pues resultó alta en neumonía (30 %) y sobre todo en quirúrgicas (54.2 %).

Finalmente, S. epidermidis presentó baja resistencia a solo cuatro antibióticos: de 0 % contra vancomicina y 7.1 % a teicoplanina, linezolid y quinupristina. El resto superó el 64 %.

En síntesis, solo siete antimicrobianos mostraron baja resistencia (y por tanto, una alta susceptibilidad) en las cuatro IN más frecuentes en el HGR No. 1, al considerar sus siete principales agentes causales: glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina), linezolid y quinupristina-dalfopristina, piperacilina-tazobactam, amikacina y carbapenémicos

Discusión

En los casos de infecciones relacionadas a líneas vasculares, la GPC recomienda el uso de vancomicina empírico cuando incrementa la prevalencia de S. aureus meticilino-resistente; así como el uso de terapia antimicrobiana combinada para cubrir bacilos Gram-negativos multirresistentes como Pseudomonas aeruginosa, en particular, cuando se trata de pacientes neutropénicos, con sepsis o con enfermedad grave.9 En el caso del Hospital estudiado, efectivamente S. aureus presentó muy baja resistencia a vancomicina, al igual que a teicoplanina (4.5 %). Y contra Gram negativos, como P. aeruginosa, solo se dispone, con baja resistencia, de carbenicilina; o E. coli, de carbapenémicos, amikacina y cefepima.

Respecto de las infecciones de sitio quirúrgico, ante gérmenes Gram positivos, se recomienda un tratamiento oral prolongado de linezolid-rifampicina o de esta con trimetoprim -sulfametoxazol. Y en caso de Gram negativos, no existe la recomendación de algún antibiótico específico, recurriendo usualmente a cefalosporinas. En general, para patógenos resistentes se indican carbapenémicos. Con frecuencia del 4 %, se presenta S. aureus meticilino resistente, contra el que se recomienda un glucopéptido y/o cefalosporina, y está contraindicada vancomicina, debido a que los betalactámicos son más eficaces.⁷ Al contrastar tales recomendaciones con lo observado en el HGR No. 1, efectivamente, linezolid presentó cero resistencias (incluso sin combinarlo con rifampicina) de S. aureus; igual que trimetoprim-sulfametoxazol. En cuanto a las cefalosporinas, la respuesta fue de mayoritaria resistencia: desde 100 % (por S. aureus y K. pneumoniae) a cefoxitina, cefotaxima y ceftazidima; hasta 54.2 % a cefepima por E. coli; con la única excepción del 21 % por K. pneumoniae a este antibiótico. Ante los carbapenémicos, mientras E. coli mostró bajas resistencias (9.5 %), S. aureus logró muy altas: 100 % contra imipenem y 85 % contra meropenem. Por el contrario, esta bacteria resultó 0 % resistente ante vancomicina.

Ante la sospecha de microorganismos multirresistentes en la etiología de neumonía asociada a ventilación mecánica, como son P. aeruginosa y Acinetobacter sp, la GPC recomienda una cefalosporina anti-Pseudomonas (ceftazidima o cefepima), o un carbapenémico o un betalactámico con inhibidor de betalactamasas (piperacilina-tazobactam), más una fluorquinolona (ciprofloxacina o levofloxacina) o un aminoglucósido (amikacina, gentamicina o tobramicina); evaluando una mejor cobertura contra S. aureus meticilino-resistente.⁸ Empero, en el caso del Hospital estudiado, P. aeruginosa mostró una resistencia del 56.5 % a cefepime y a las fluorquinolonas, del 60 % a carbapenémicos y 65.2 % para ceftazidima; siendo solo relativamente menor contra amikacina (43.5 %) y piperacilina-tazobactam (47.8 %). Y en el caso de S. aureus, presentó 0 % de resistencia a otros antimicrobianos (glucopéptidos y linezolid). En cuanto a A. baumannii, fue absoluta su defensa (100 %) contra piperacilina-tazobactam, cefalosporinas y fluorquinolonas; del 77.8 % para amikacina y 66.7 % a carbapenémicos; observando la mínima solo ante tetraciclina (12.5 %). En consecuencia y considerando además la posibilidad de infección con E. coli, relativamente lo indicado para un tratamiento empírico de NAVM sería un carbapenémico (meropenem) más una fluorquinolona (levofloxacina).

De acuerdo con la GPC, se recomienda en casos de infección urinaria baja no complicada, el uso de trimetoprim-sulfametoxazol, ampicilina y/o cefalosporinas de segunda generación, fluorquinolonas; con sintomatología leve: levofloxacina; y cuando E. coli presenta resistencia, se recomienda exclusivamente el empleo de fluorquinolonas. Son alternativas en casos persistentes o severos: amoxicilina-ácido clavulánico, amikacina, ceftazidima, ceftriaxona y carbapenem.⁵ Empero, en este Hospital E. coli mostró baja resistencia solo a: carbapenémicos y amikacina (0 %), piperacilina-tazobactam (2.4 %) y cefepima (12.2 %). Y contra los otros antibióticos recomendados, su resistencia osciló entre 53.7 y 100 %.

Conclusiones

Como en la generalidad de México, en el HGR No. 1 del IMSS en Chihuahua, durante el año 2014 resultaron las cuatro causas más frecuentes de infección nosocomial de vías urinarias, de herida quirúrgica, neumonías y bacteriemias.⁴ Respecto de sus principales agentes causales, este Hospital ha devenido en un caso de lo observado a nivel global, lo mismo que su correspondiente resistencia a los antimicrobianos.

Y en cuanto a su terapéutica, al contrastar los resultados obtenidos ante las recomendaciones de antibioticoterapia que indican las guías de práctica clínica, observamos grandes contradicciones, por lo que deben tomarse con reserva y, sobre todo, deben ser probadas en cada hospital, mediante cultivos y antibiogramas en prácticamente todos los casos de infección nosocomial.

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