ISSN: 0443-511
e-ISSN: 2448-5667
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Índice de amputaciones de extremidades inferiores en pacientes con diabetes

Cómo citar este artículo: Cisneros-González N, Ascencio-Montiel IJ, Libreros-Bango VN, Rodríguez-Vázquez H, Campos-Hernández Á, Dávila-Torres J, Kumate-Rodríguez J, Borja-Aburto VH. Author infor. Índice de amputaciones de extremidades inferiores en pacientes con diabetes. Rev Med Inst Mex Seg Soc 2016;54(4):472-9.

PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27197105


APORTACIONES ORIGINALES


Recibido: 19/03/2015

Aceptado: 28/04/2015

Índice de amputaciones de extremidades inferiores en pacientes con diabetes

Lower extremity amputation rates in diabetic patients


Nelly Cisneros-González,a Iván de Jesús Ascencio-Montiel,a Vita Norma Libreros-Bango,b Héctor Rodríguez-Vázquez,b Ángel Campos-Hernández,b Javier Dávila-Torres,c Jesús Kumate-Rodríguez,d Víctor Hugo Borja-Aburtoe


aCoordinación de Vigilancia Epidemiológica

bDivisión de Información en Salud

cDirección de Prestaciones Médicas

dFundación IMSS, A. C.

eUnidad de Atención Primaria a la Salud


Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México


Comunicación con: Nelly Cisneros-González

Teléfonos: (55) 5211 2728, (55) 5211 9903

Correo electrónico: nelly.cisneros@imss.gob.mx


Introducción: las amputaciones de extremidades inferiores disminuyen la calidad de vida de los pacientes con diabetes mellitus (DM). El objetivo de este estudio fue describir el índice de amputaciones de extremidades inferiores (mayores y menores) en sujetos con DM adscritos al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), comparando los años 2004 y 2013.

Métodos: estudio observacional transversal comparativo. Se evaluaron los registros hospitalarios de amputaciones obtenidos del Sistema de Estadísticas Médicas (DataMart) y del Censo de pacientes con DM obtenido del Sistema de Atención Integral a la Salud. Se calcularon los índices de amputaciones mayores y menores x 100,000 sujetos con DM adscritos a Medicina Familiar.

Resultados: durante 2004 y 2013 se observaron 2 334 340 y 3 416 643 pacientes con DM adscritos a Medicina Familiar respectivamente. Los promedios de edad al momento de la amputación fueron similares en el año 2004 y 2013 (61.7 años para las amputaciones menores y 65.6 años para las amputaciones mayores). Los índices de amputaciones mayores fueron de 100.9 y de 111.1 x 100 000 sujetos con DM en 2004 y 2013; mientras que el índice de amputaciones menores de extremidades inferiores fue de 168.8 y de 162.5 x 100 000 sujetos con DM en el durante 2004 y 2013 respectivamente.

Conclusiones: el índice de amputaciones de extremidades inferiores en el IMSS es muy alto comparado con lo reportado en países desarrollados. El índice de amputaciones mayores se incrementó para el año 2013, comparado con 2004.

 

Palabras clave: Amputación; Diabetes mellitus; Extremidad inferior


Background: The lower extremity amputations diminish the quality of life of patients with Diabetes Mellitus (DM). The aim of this study was to describe the lower extremity amputation rates in subjects with DM in the Mexican Social Security Institute (IMSS), comparing 2004 and 2013.

Methods: A comparative cross-sectional study was done. Amputations were identified from the hospital records of System of Medical Statistics (DataMart). The DM patient census was obtained from the System of Integral Attention to Health. Major and minor amputations rates were expressed per 100,000 DM patients.

Results: We observed 2 334 340 and 3 416 643 DM patients during 2004 and 2013, respectively. The average age at the time of the amputation was similar in 2004 and 2013 (61.7 and 65.6 years old for minor and major amputations respectively). The major amputations rates were 100.9 and 111.1 per 100 000 subjects with DM in during 2004 and 2013 (p = 0.001); while minor amputations rates were 168.8 and 162.5 per 100 000 subjects with DM in during 2004 and 2013 respectively (p = 0.069).

Conclusions: The lower extremity amputations rates at IMSS are very high compared with that reported in developed countries. The major amputations rate increased in 2013 compared with 2004.

Keywords: Amputation; Diabetes mellitus; Lower extremity


El pie diabético es una de las complicaciones más comunes asociadas con la diabetes mellitus (DM), se estima que aproximadamente del 15 al 25 % de los pacientes con DM desarrollan pie diabético durante el curso de su enfermedad; es decir, que seis personas con DM tendrán una úlcera a lo largo de su vida. Estudios publicados han demostrado que esto ocurre principalmente en los hombres y está relacionado con el resultado de un control glucémico inadecuado y prolongado de la DM.1-3

A nivel mundial, la incidencia anual de las úlceras del pie diabético en pacientes con DM oscila entre 1.0 a 4.1 %. En los países desarrollados se ha reportado que hasta un 5 % de las personas con DM tiene problemas de pie diabético y que frecuentemente resulta en amputación.2,3

Las amputaciones conllevan a discapacidad y mortalidad prematura. Esta condición de discapacidad es una de las causas más frecuentes de hospitalización para las personas con DM, porque generan gastos adicionales derivados de su atención médica, rehabilitación, tratamientos de discapacidad y gasto económico por invalidez. Se calcula que el costo directo de una amputación asociada al pie diabético está entre los 30 000 y los 60 000 USD.1,2,4

Estudios han demostrado que la presencia de amputaciones de extremidades inferiores en sujetos con DM es un factor de predicción en la reducción en la calidad de vida.5-10

Hay pocos datos relacionados con pie diabético y/o amputaciones, pero según la Asociación Latinoamericana de Diabetes, el 58.2 % de los pacientes con DM de Brasil tiene complicaciones del pie diabético, y la incidencia reportada en Río de Janeiro de amputaciones mayores por DM fue de 6.4/100 000 por año; en Chile se reporta un 13 % de amputaciones en los pacientes con DM; en México, entre 2004 y 2005, los egresos hospitalarios por pie diabético aumentaron en un 10 % y el número de amputaciones se incrementó a 4 %.11-13

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del año 2012, reportó que del total de individuos con diagnóstico previo de DM, 47.6 % (3 millones) refirieron ardor, dolor o pérdida de sensibilidad en los pies, el 2 % (128 mil) reportó amputaciones.14

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) incluye las amputaciones de extremidades inferiores en los indicadores de calidad para la atención de los pacientes con DM.15,16

Una amputación de extremidades inferiores puede ser mayor o menor, dependiendo del sitio de la amputación. Aunque no existe una definición estándar a nivel internacional, la definición que aparece con más frecuencia y recientemente publicada en la literatura define a la amputación mayor como proximal a la articulación del tobillo y a la amputación menor como distal a la articulación del tobillo.17,18

La OCDE considera que una amputación menor de extremidades inferiores refleja una mejor calidad de la atención con respecto a una amputación mayor; por lo tanto, es importante analizar por separado ambas tipos de amputaciones, ya que esto nos puede proporcionar datos más exactos de la calidad de la atención de los pacientes con DM con este tipo de complicaciones.

El objetivo del estudio fue describir el índice de amputaciones de extremidades inferiores (mayores y menores) en sujetos con DM adscritos al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), durante los años 2004 y 2013.

Métodos

Se realizó un estudio observacional transversal comparativo, en sujetos con diagnóstico de DM, identificados a través del Sistema de Información de Atención Integral de la Salud y de los registros hospitalarios del Sistema de Estadísticas Médicas (DataMart) del IMSS.

Como denominador del índice de amputaciones de extremidades inferiores, se utilizó el conteo de sujetos con diagnóstico de DM, adscritos a Medicina Familiar (CIE-10: E10-E14) obtenido del Sistema de Atención Integral de la Salud.

Los sujetos con amputaciones mayores y menores fueron identificados a través de los registros hospitalarios del Sistema de Estadísticas Médicas (DataMart) (CIE-9: 8415-8419 y CIE-9: 8410-8414, respectivamente), excluyéndose las causas traumáticas de amputaciones (CIE-10: S77, S78, S87, S88, S98, T053, T055 y T136) y obteniendo la edad al momento de la amputación.

El índice de amputaciones mayores y menores de extremidades inferiores se calculó para cada una de las 35 delegaciones del IMSS y se expresó como el número de sujetos con amputaciones por 100 000 sujetos con diagnóstico de DM, adscritos a Medicina Familiar.

El promedio de edad al momento de la amputación se calculó para cada una de las 35 delegaciones del IMSS .

Para comparar los índices de amputaciones mayores y menores, así como sus respectivos promedios de edad entre los años 2004 y 2013 se calcularon valores de p, mediante la prueba Chi cuadrada para los índices, y t de Student para los promedios de edad. Un valor de p < 0.05 fue considerado como estadísticamente significativo.

Resultados

La cifra total de sujetos con DM adscritos a Medicina Familiar en el año 2004 fue de 2 334 340 y de 3 416 643 en el año 2013. Con respecto a las amputaciones mayores de extremidades inferiores, el número fue de 2356 y 3774 para los años 2004 y 2013 respectivamente; mientras que las cifras de sujetos con amputaciones menores fueron de 3940 y 5551 respectivamente (cuadro I) .


Cuadro I Conteo de sujetos con diabetes mellitus y con amputaciones mayores y menores de extremidades inferiores, por Delegación del Instituto Mexicano del Seguro, comparativo 2004 y 2013
Delegación Sujetos con diabetes (n) Sujetos con amputaciones mayores (n) Sujetos con amputaciones menores (n)
Año 2004 Año 2013 Año 2004 Año 2013 Año 2004 Año 2013
Nacional 2,334,340 3,416,643 2,356 3,774 3,940 5,551
Aguascalientes 28,310 45,043 6 27 25 52
Baja California 64,697 123,203 74 181 123 247
Baja California Sur 13,915 22,698 15 48 35 48
Campeche 14,793 26,434 22 41 48 62
Coahuila 118,378 165,513 114 304 269 310
Colima 14,357 24,134 34 16 69 58
Chiapas 27,871 43,088 14 29 59 46
Chihuahua 98,602 148,612 76 165 144 245
Durango 40,713 60,206 34 93 55 119
Guanajuato 104,516 140,967 85 120 144 195
Guerrero 34,461 59,795 25 23 35 82
Hidalgo 32,365 48,380 42 52 44 65
Jalisco 165,728 232,882 164 234 274 428
México Oriente 197,710 290,270 119 163 210 315
México Poniente 75,205 116,206 57 115 70 115
Michoacán 51,474 82,666 42 79 89 127
Morelos 35,267 55,579 15 45 48 42
Nayarit 21,266 30,083 30 39 66 65
Nuevo León 183,755 262,254 361 350 440 449
Oaxaca 20,304 32,981 15 42 64 56
Puebla 77,989 113,324 64 121 76 191
Querétaro 33,288 56,188 28 43 43 42
Quintana Roo 19,430 36,700 20 66 59 93
San Luis Potosí 54,442 85,391 31 56 75 119
Sinaloa 77,921 115,935 55 171 168 218
Sonora 67,070 103,034 73 175 134 235
Tabasco 20,110 34,156 27 29 43 72
Tamaulipas 101,243 132,251 120 226 226 334
Tlaxcala 14,074 20,696 11 10 28 46
Veracruz Norte 75,634 118,700 114 143 151 181
Veracruz Sur 65,896 90,815 56 129 114 270
Yucatán 63,997 87,239 87 75 78 154
Zacatecas 21,730 29,340 10 22 17 36
DF Norte 146,024 163,019 170 155 256 268
DF Sur 151,805 218,861 146 187 161 166

Los promedios de edad al momento de la amputación durante el año 2004 fueron de 61.7 años para las amputaciones menores, y de 65.6 años para las amputaciones mayores. Estos promedios fueron muy similares para el año 2013 (61.7 años, p = 0.068 y 65.4 años, p = 0.817 respectivamente) (cuadros II y III).

El índice de amputaciones mayores de extremidades inferiores tuvo un valor de 100.9 ´ 100 000 sujetos con DM en el año 2004, y de 111.1 ´ 100 000 sujetos con DM en el año 2013 (p = 0.001); por otro lado, el índice de amputaciones menores de extremidades inferiores tuvo valores similares en los mencionados años (168.8 y 162.5 ´ 100 000 sujetos con DM en 2004 y 2013 respectivamente, p = 0.069) (cuadros II y III).


Cuadro II Edad e Índice de amputaciones mayores de extremidades inferiores en sujetos con diabetes, por Delegación del Instituto Mexicano del Seguro, comparativo 2004 y 2013
Delegación Edad de los sujetos con amputaciones mayores de extremidades inferiores
(promedio)
Índice de amputaciones mayores
de extremidades inferiores (x100,000 sujetos con diabetes)
Año 2004 Año 2013 p Año 2004 Año 2013 p
Nacional 65.6 65.4 0.817 100.9 111.1 0.001*
Aguascalientes 69.3 63.6 0.129 21.2 60.5 0.019*
Baja California 64.6 64.7 0.918 114.4 148.0 0.075
Baja California Sur 61.5 65.6 0.260 107.8 212.9 0.02*
Campeche 68.9 64.0 0.133 148.7 156.0 1.000
Coahuila 63.3 64.5 0.480 96.3 184.8 < 0.001*
Colima 70.0 68.1 0.607 236.8 66.6 < 0.001*
Chiapas 65.6 67.7 0.576 50.2 67.8 0.436
Chihuahua 64.4 64.8 0.834 77.1 111.2 0.008*
Durango 64.7 66.0 0.795 83.5 155.8 0.002*
Guanajuato 63.6 64.9 0.574 81.3 85.8 0.402
Guerrero 68.8 64.9 0.225 72.5 38.7 0.035*
Hidalgo 63.8 68.9 0.104 129.8 108.1 0.400
Jalisco 66.3 66.8 0.723 99.0 101.2 0.919
México Oriente 65.0 66.0 0.873 60.2 56.5 0.585
México Poniente 65.6 61.7 0.115 75.8 99.6 0.102
Michoacán 69.8 65.8 0.175 81.6 96.2 0.455
Morelos 71.7 63.5 0.034* 42.5 81.4 0.033*
Nayarit 70.2 66.5 0.246 141.1 130.3 0.716
Nuevo León 65.1 65.7 0.478 196.5 134.2 <0.001*
Oaxaca 70.9 65.8 0.107 73.9 127.8 0.076
Puebla 65.3 65.4 0.799 82.1 107.5 0.099
Querétaro 68.4 63.5 0.084 84.1 76.9 0.713
Quintana Roo 60.3 61.4 0.616 102.9 180.8 0.031*
San Luis Potosí 65.2 65.2 0.388 56.9 66.2 0.583
Sinaloa 66.3 68.1 0.280 70.6 148.4 < 0.001*
Sonora 66.2 67.6 0.972 108.8 171.0 0.001*
Tabasco 67.0 63.0 0.223 134.3 85.3 0.096
Tamaulipas 66.0 62.7 0.005* 118.5 171.6 0.001*
Tlaxcala 70.1 65.9 0.397 78.2 48.6 0.275
Veracruz Norte 67.6 66.6 0.106 150.7 121.1 0.084
Veracruz Sur 66.5 67.2 0.994 85.0 142.8 0.001*
Yucatán 64.6 68.2 0.066 135.9 86.5 0.004*
Zacatecas 64.2 64.9 0.680 46.0 75.6 0.215
DF Norte 65.6 64.7 0.249 116.4 95.5 0.075
DF Sur 64.8 65.4 0.817 96.2 85.9 0.290
Valor de p mediante prueba Chi cuadrada y t de Student para el índice de amputaciones mayores de extremidades inferiores y los promedios de edad respectivamente. *p < 0.05

Cuadro III Edad e Índice de amputaciones menores de extremidades inferiores en sujetos con diabetes, por Delegación del Instituto Mexicano del Seguro, comparativo 2004 y 2013
Delegación Edad de los sujetos con amputaciones menores de extremidades inferiores (promedio) Índice de amputaciones menores de extremidades inferiores (x 100 000 sujetos con diabetes)
Año 2004 Año 2013 p Año 2004 Año 2013 p
Nacional 61.7 61.7 0.068 168.8 162.5 0.069
Aguascalientes 61.8 59.5 0.252 88.3 115.4 0.293
Baja California 60.8 61.3 0.869 190.1 200.5 0.662
Baja California Sur 63.2 62.3 0.453 251.5 211.5 0.431
Campeche 63.5 59.5 0.088 324.5 234.5 0.092
Coahuila 62.1 60.9 0.162 227.2 187.3 0.023*
Colima 64.8 61.1 0.080 480.6 240.3 < 0.001*
Chiapas 62.2 64.1 0.173 211.7 106.8 0.001*
Chihuahua 59.5 61.0 0.628 146.0 164.9 0.255
Durango 59.5 62.5 0.104 135.1 197.7 0.02*
Guanajuato 61.1 63.4 0.213 137.8 138.3 1.000
Guerrero 63.8 65.1 0.955 101.6 137.1 0.150
Hidalgo 64.8 63.1 0.540 135.9 134.4 1.000
Jalisco 62.6 60.3 0.004* 165.3 183.8 0.180
México Oriente 62.0 60.7 0.239 106.2 108.5 0.824
México Poniente 59.9 59.8 0.738 93.1 99.0 0.707
Michoacán 64.1 63.5 0.738 172.9 153.6 0.401
Morelos 67.3 63.7 0.080 136.1 75.6 0.007*
Nayarit 62.4 65.4 0.124 310.4 216.1 0.041*
Nuevo León 60.2 61.2 0.319 239.4 171.2 < 0.001*
Oaxaca 64.2 63.3 0.493 315.2 169.8 0.001*
Puebla 62.8 62.3 0.657 97.4 168.5 < 0.001*
Querétaro 60.0 59.1 0.462 129.2 74.7 0.013*
Quintana Roo 58.9 59.8 0.692 303.7 253.4 0.306
San Luis Potosí 62.4 61.7 0.466 137.8 139.4 1.000
Sinaloa 62.7 63.6 0.533 215.6 188.0 0.194
Sonora 63.0 61.6 0.128 199.8 228.1 0.241
Tabasco 59.8 58.7 0.506 213.8 210.8 0.923
Tamaulipas 61.4 60.4 0.073 223.2 252.6 0.159
Tlaxcala 62.8 65.2 0.291 198.9 222.3 0.723
Veracruz Norte 63.0 61.6 0.177 199.6 152.5 0.015*
Veracruz Sur 62.1 62.6 0.909 173.0 297.3 < 0.001*
Yucatán 62.1 63.5 0.563 121.9 176.5 0.008*
Zacatecas 62.2 60.8 0.605 78.2 122.7 0.129
DF Norte 60.6 62.0 0.655 175.3 164.4 0.484
DF Sur 61.3 62.2 0.929 106.1 75.8 0.003*
Valor de p mediante prueba Chi cuadrada y t de Student para el índice de amputaciones menores de extremidades inferiores y los promedios de edad respectivamente. *p < 0.05

Las delegaciones México Oriente, Nuevo León, Jalisco, DF Sur, DF Norte y Coahuila, tuvieron un mayor número de sujetos con DM adscritos a Medicina Familiar (por encima de 140 000 en el año 2004 y por encima de 150 000 en el año 2013).

En relación con el índice de amputaciones mayores de extremidades inferiores, las delegaciones Baja California Sur, Coahuila, Quintana Roo, Tamaulipas, Sonora, Campeche y Durango presentaron los valores más elevados durante el año 2013; mientras que las delegaciones Veracruz Norte, Nuevo León y Colima presentaron los mayores índices en 2004 (por encima de 150 ´ 100 000 sujetos con DM adscritos a Medicina Familiar). Las delegaciones Sinaloa y Coahuila presentaron los incrementos en el índice más significativos, mientras que Colima y Nuevo León tuvieron las disminuciones más significativas (cuadro II, figura 1).


Figura 1 Distribución del índice de amputaciones de extremidades inferiores x 100 000 pacientes con diabetes, en las Delegaciones del Instituto Mexicano del Seguro Social, comparativo 2004 y 2013. Las figuras superiores corresponden al índice de amputaciones mayores de extremidades inferiores, mientras que las figuras inferiores corresponden al índice de amputaciones menores


Para las amputaciones menores de extremidades inferiores, las delegaciones Quintana Roo, Nayarit, Oaxaca, Campeche y Colima presentaron los valores más elevados en el año 2004, mientras que en el año 2013, dichos lugares correspondieron a Veracruz Sur, Quintana Roo y Tamaulipas (por encima de 250 ´ 100 000 sujetos con DM adscritos a Medicina Familiar). Las delegaciones Veracruz Sur y Puebla tuvieron los incrementos más significativos de este índice; mientras que Puebla y Nuevo León presentaron las disminuciones más significativas (cuadro III, figura 1).

Discusión

Aproximadamente del 40 al 85 % de las amputaciones de extremidades inferiores se realiza en sujetos con DM, de estas, el 85 % está precedida por una ulceración del pie.1 Ya se ha mencionado que la DM es la principal causa de amputaciones de extremidades inferiores no traumáticas, siendo la responsable de aproximadamente el 50 % de las mismas.2 Es posible que este problema se acentúe en el futuro, ya que la incidencia de la DM se encuentra en franco aumento en los países en vías de desarrollo, probablemente debido a cambios en los hábitos alimentarios y al sedentarismo. Esto, más la prolongación de la expectativa de vida, con el consiguiente envejecimiento de la población, incrementará inevitablemente la prevalencia de DM y de sus complicaciones crónicas.19

Las amputaciones de extremidades inferiores son 15 veces más frecuentes en los pacientes con DM que en la población general y el riesgo de sufrirlas se incrementa con la edad: en los pacientes > 65 años es 7 veces mayor que en los < 45 años.20 En nuestro estudio encontramos que el promedio de edad tanto para amputaciones menores y mayores osciló entre los 60 y 70 años, coincidiendo con esta información reportada.

El incremento en el número de amputaciones del año 2004 al año 2013 puede explicarse porque a nivel nacional, la DM ha tenido un incremento en su prevalencia de 7.5 % en el año 2000 a 9.2 % reportada en el año 2012 por las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición.14

Lavery et al. han identificado en Estados Unidos (EE.UU.) una prevalencia mucho mayor de amputaciones relacionadas con la DM en los hispanos (82.7 %) frente a los afroamericanos (61.6 %) y los blancos no hispanos (56.8 %).21

La amputación de extremidades inferiores es una complicación y un marcador de la calidad de la atención en los pacientes con DM. Las tasas de las amputaciones de extremidades inferiores varían en diferentes comunidades;16 la incidencia anual de amputaciones de extremidades inferiores en pacientes con DM en Inglaterra y los EE.UU. fueron de 250 y 450/100 000 de personas con DM respectivamente, en el año 2008.22

En relación al último reporte de la OCDE, con respecto al indicador de amputaciones de miembros inferiores (figura 2), podemos observar que el índice de amputaciones de miembros inferiores encontrado en nuestro estudio es muy elevado comparado con los países publicados en dicho reporte, aunque para el año 2004, Aguascalientes tuvo un índice comparable con Dinamarca (21.2), para el año 2013 todas las delegaciones tuvieron índices mucho mayores que los reportados por la OCDE en 2009.23


Figura 2 Comparación del índice de amputaciones mayores de extremidades inferiores x 100 000 sujetos en Instituto Mexicano del Seguro Social y países Miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE)23


A nivel mundial, los estudios han demostrado que la reducción del riesgo de las amputaciones en los sujetos con DM, refleja un mejor control metabólico, así como una revisión sistemática y rutinaria de los pies, por lo que es fundamental que para prevenir los trastornos en los pies de las personas con DM y consecuentemente el riesgo de amputaciones, se deben de enfocar los esfuerzos en la educación del paciente y su familia acerca de los cuidados de los mismos.24

Este examen no debe ser patrimonio de los médicos, sino que todo el equipo de salud debe estar capacitado para realizarlo y prescribir las medidas de cuidado e higiene que debe realizar el paciente y su familia; así como detectar tempranamente cualquier alteración y derivarlo oportunamente al especialista.25

La educación del paciente y el uso de calzado adecuado son medidas costo-efectivas que disminuyen en un 25 a 50 %, el desarrollo de úlceras y amputaciones.26-28

Agradecimientos

Agradecemos a la Fundación IMSS, A.C., especialmente a la Lic. Patricia Guerra Menéndez por su invaluable apoyo para el desarrollo de este trabajo.

Referencias
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Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

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