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ESPECIALIDADES MÉDICAS

Recibido: 21/10/2014

Aceptado: 06/03/2015

Alteraciones de la función tiroidea en pacientes con obesidad mórbida

Alterations of the thyroid function in patients with morbid obesity

Danely Sabelia Montoya-Morales,^a María de los Ángeles Tapia-González,^a Lisndey Alamilla-Lugo,^a Alejandro Sosa-Caballero,^a Andrés Muñoz-Solís,^a Marisela Jiménez-Sánchez^a

^aDepartamento de Endocrinología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, México

Comunicación con: Danely Sabelia Montoya-Morales

Teléfono: (55) 5725 5900, extensión 23235; teléfono celular: (72) 2659 1611

Correo electrónico: danlym@hotmail.com

Introducción: La obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²) se asocia con disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, presentando elevación de tirotropina (TSH), de la triyodotironina (T3) total y libre, sospechando de una auténtica afección tiroidea. El objetivo fue describir las alteraciones en la función tiroidea en pacientes con obesidad mórbida, determinando niveles séricos de TSH, T3 total, T4 libre y anticuerpos antiperoxidasa (TPO).

Métodos: estudio prospectivo, descriptivo, observacional y transversal, incluyó 52 pacientes con obesidad mórbida de la clínica de obesidad del departamento de Endocrinología, de enero del 2009 a julio del 2011. Se excluyeron pacientes con alteraciones tiroideas conocidas y/o bajo el uso de levotiroxina u otro medicamento que cause alteración en el perfil tiroideo. El análisis estadístico se realizó con medidas de tendencia central, frecuencias simples, porcentajes y se realizó correlación de Spearman.

Resultados: la prevalencia de hipotiroidismo primario fue de 8 %, hipotiroidismo subclínico en 6 % y las alteraciones en el perfil tiroideo secundarias a obesidad del 23 % (elevación de TSH y/o T3 total con T4 libre normal y anticuerpos TPO negativos).

Conclusiones: la mayoría de los pacientes con obesidad mórbida no presentan disfunción tiroidea autoinmune, las alteraciones en el perfil tiroideo son causadas por un efecto de homeostasis frente a la obesidad y pueden ser corregidas al disminuir de peso.

Palabras clave: Obesidad mórbida, Hormonas tiroideas, Índice de masa corporal, Tirotropina, ,Anticuerpos antiperoxidasa.

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Background: The morbid obesity (BMI ≥ 40 kg/m²) is associated with dysfunction of the hypothalamus-pituitary-thyroid axis, showing high levels of thyrotropin (TSH), triiodothyronine (T3) total and free, suspecting a real thyroid condition.

Objective: Describe the alterations in thyroid function in patients with morbid obesity, determining serum levels of TSH, total T3, free T4 and thyroid peroxidase antibodies (TPO).

Methods: Prospective, descriptive, observational, cross-sectional study, we enrolled 52 patients with morbid obesity, at the obesity clinic, from department of Endocrinology, since January 2009 to July 2011. All patients signed a letter of informed consent. Patients with known thyroid disorders and/or under the use of levothyroxine or other medication that causes alteration in thyroid function were excluded. Statistical analysis was performed using measures of central tendency, simple frequencies, percentages and Spearman’s correlation.

Results: The prevalence of primary hypothyroidism was 8 %, 6 % subclinical hypothyroidism and thyroid function alterations secondary to obesity of 23 % (elevated TSH and/or free T4 Total T3 with normal and TPO antibody negative).

Conclusions: Most morbidly obese patients haven’t autoimmune thyroid dysfunction; the alterations in thyroid function are caused by an effect of homeostasis against obesity and can be corrected by reducing weight.

Keywords: Morbid obesity, Thyroid hormone, Body mass index, Thyrotropin, Thyroid peroxidase antibodies.

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Está bien descrito que el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides es un potente regulador de la termogénesis y del consumo de energía basal y total, a corto y largo plazo; pero aún es controversial la relación entre las alteraciones tiroideas presentes en los pacientes con obesidad, como la elevación en los niveles de tirotripina (TSH), T3 total y libre, con niveles de T4 libre normales; por lo que se continúa estudiando si la obesidad misma puede influir en la función tiroidea, o si las leves alteraciones en la función tiroidea de los pacientes con obesidad pueden explicar el aumento de peso.^1-3

Varios estudios han demostrado que la TSH y el índice de masa corporal (IMC) se correlacionan de manera positiva, sin embargo la elevación en los niveles de TSH en los pacientes con obesidad podría indicar una falla tiroidea de fondo, que en la mayoría de los casos sería de etiología autoinmune.^4-6

El objetivo del presente estudio es describir las alteraciones de la función tiroidea en pacientes con obesidad mórbida, describiendo los niveles séricos de TSH, T3 total, T4 libre y anticuerpos TPO.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo, observacional, transversal, descriptivo, llevado a cabo en la clínica de Obesidad del Departamento de Endocrinología, de enero del 2009 a agosto del 2011. El protocolo fue sometido y aceptado por el comité de investigación del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza. Todos los pacientes autorizaron su participación firmando una carta de consentimiento informado. Los criterios de inclusión fueron: ser mayores de 18 años, hombres y mujeres, con obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²). Se excluyeron los pacientes con ingesta de algún medicamento que altere la función tiroidea o las pruebas de función tiroidea (amiodarona, litio, agonistas dopaminérgicos, carbamazepina, furosemide, heparina, glucocorticoides); pacientes con hipotiroidismo conocido y con causas secundarias de obesidad.

Se realizaron las mediciones de talla, peso y se calculó el IMC. Con ayuno de 12 horas se determinó glucosa, HbA1C, colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL, colesterol HDL e insulina basal. Los niveles séricos de TSH, T3 total y T4 libre y anticuerpos TPO, se realizaron por quimioluminiscencia. El rango normal de TSH fue de 0.4-4.0 μIU/ml, para T3T de 84-172 ng/dl y T4L de 0.8-1.8 ng/dl. Los anticuerpos TPO, referidos como positivos (> 13 UI/ml), o negativos (< 13 UI/ml).

Se dividieron los grupos según el grado de obesidad de acuerdo a la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE): clase 3 con un IMC de ≥ 40 kg/m²; clase 4 como superobesidad con un IMC de 50-59 kg/m², y clase 5 como supersuperobesidad con un IMC ≥ 60 kg/m².⁷

La información se analizó con el software SPSS versión 19 para Windows, y para el análisis de los resultados se utilizó estadística descriptiva, usando medidas de tendencia central (media), de dispersión (desviación estándar), frecuencias simples, porcentajes y correlación de Spearman.

Resultados

Se evaluaron 52 pacientes con obesidad clínicamente severa con una edad promedio de 39.9 ± 12.9 años; 36 mujeres (69 %) y 16 hombres (31 %); con un peso de 128.28 ± 22.9 kg; talla de 1.62 ± 0.8 m, y el IMC de la población total fue de 48.19 ± 6.19 (cuadro I).

En el grupo de obesidad grado 3 se clasificaron 38 pacientes (73 %), en el grupo de obesidad grado 4 hubo 9 (17 %) y en el grupo de obesidad grado 5 encontramos 5 (10 %) (cuadro II).

El perfil metabólico general de la población de estudio fue el siguiente: glucosa de ayuno de 95.8 ± 16.4 mg/dl, HbA1C 6.88 ± 0.73 %, colesterol total de 177.1 ± 34 mg/dl, colesterol HDL 38.7 ± 10 mg/dl, colesterol LDL 104.7± 30 mg/dl, triglicéridos de 172.3 ± 56.9 mg/dl, insulina basal de 22.4 ± 16.6 µIU/ml y HOMA-IR de 6.38 ± 7.89 (cuadro III).

De las comorbilidades asociadas a obesidad se presentaron: glucosa alterada de ayuno (GAA) en 17 (33 %), intolerancia a la glucosa ( ITG) en 16 (31 %), diabetes mellitus 2 (DM2) en 8 (15 %), hipertensión arterial en 22 (42 %), dislipidemia en 42 (80 %), síndrome de apnea/hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) en 8 (15 %), distimia en 16 (31 %) y resistencia a la insulina en 39 (75 %) pacientes.

La dislipidemia fue la comorbilidad más frecuente, y de estas la hiperlipidemia mixta fue la más común, seguida por hipoalfalipoproteinemia.

Del total de nuestra población 39 pacientes (75 %) presentaron resistencia a la insulina, en base a una HOMA-IR ≥ 2.5.

Los niveles de la población total fueron TSH de 3.72 ± 3.1 µIU/ml; T3 total de 131.18 ± 29.9 ng/dl; T4 libre de 1.04 ± 0.21 ng/dl, y anticuerpos TPO 11.1 ± 28.7 UI/ml, siendo positivos en 9 pacientes (17 %) (cuadro IV).

En el grupo de obesidad grado 3, los niveles de TSH fueron de 8.68 ± 21.12 µIU/ml; T3 total de 131.11 ± 31.92 ng/dl; T4 libre de 1.02 ± 0.23 ng/dl, y anticuerpos TPO de 14.47 ± 33.28UI/ml, siendo positivos en 9 pacientes (24%) (cuadro IV).

En el grupo de obesidad grado 4, los niveles de TSH fueron de 2.70 ± 1.49 µIU/ml; T3 total de 139.55 ± 23.89 ng/dl; T4 libre 1.11 ± 0.15 ng/dl, y anticuerpos TPO de 1.68 ± 0.53 UI/ml, siendo negativos en todos los sujetos (cuadro IV).

En el grupo de obesidad grado 5, los niveles de TSH fueron de 4.6 ± 2.9 µIU/ml; T3 total de 116.7 ± 20.3 ng/dl; T4 libre de 1.1 ± 0.05 ng/dl, y anticuerpos TPO 3.1 ± 2.1UI/ml, siendo negativos en todos los sujetos (cuadro IV).

Se diagnosticaron 4 pacientes (8 %) con hipotiroidismo primario, 3 (6 %) con hipotiroidismo subclínico, 12 (23 %) con alteraciones en el perfil tiroideo secundarias a obesidad y 33 (63%) eutiroideos.

Encontramos una correlación entre los niveles de TSH y los niveles de HDL, con una r -.287, con una p < 0.05. El resto de la correlaciones no tuvo significancia estadística.

Discusión

Los pacientes con obesidad mórbida, en la mayoría de los casos, tuvieron una función tiroidea normal (63 %), en un 23 % podemos encontrar alteraciones en el perfil tiroideo, secundarias a obesidad, como elevación de TSH y/o elevación de T3 total o libre con T4 libre normal y anticuerpos TPO negativos, que reflejan un proceso adaptativo.

Son varias las teorías que explican las alteraciones tiroideas presentadas en los pacientes con obesidad:

• Disfunción neuroendocrina, con una tasa de secreción anormal de TSH o la secreción de una TSH bioinactiva.

• Resistencia hormonal periférica, ya que la expresión de TSH y hormonas tiroideas está reducida en los adipocitos de sujetos con obesidad comparados con individuos con peso normal, alterando la retroalimentación negativa sobre TSH.
• Incremento en la actividad de las desyodinasas, con un alta conversión de T4 a T3, aumentando los niveles de T3 total y T3 libre, considerado como mecanismo de defensa para contrarrestar la acumulación de grasa, incrementado el gasto energético.
• La síntesis de citocinas (IL-1, TNF-alfa, IL-6), que caracteriza al estado inflamatorio en la obesidad, puede inhibir la expresión del simportador Sodio/Iodo (NIS), compensándolo con la elevación de TSH.^8-11

En cuanto a la enfermedad tiroidea autoinmune, la literatura reporta una prevalencia de hipotiroidismo en la población general de entre 1-2 % y de hipotiroidismo subclínico de un 6-8 %; y en los pacientes con obesidad de hipotiroidismo franco y subclínico de hasta 19.5 %.1,^12-14 Sin embargo el estudio Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) mostró que la prevalencia de tests positivos para anticuerpos tiroideos y niveles séricos normales de TSH, no difiere en pacientes con obesidad mórbida y en la población en general.⁶ Nosotros encontramos un aumento en la prevalencia de enfermedad tiroidea autoinmune en los pacientes con obesidad severa, confirmando lo que sugieren Duntas y Biondi,¹⁵ que la obesidad puede incrementar la susceptibilidad a la autoinmunidad. En nuestro grupo, la prevalencia de hipotiroidismo primario fue de 8 %, el hipotiroidismo subclínico se presentó en un 6 %, similar a lo reportado en un estudio previo realizado en pacientes con obesidad severa por Michakali et al.,¹² los cuales reportan una prevalencia de hipotiroidismo primario de recién diagnóstico de 11 % e hipotiroidismo subclínico de 7.7 %. Únicamente determinamos los anticuerpos TPO, ya que los niveles de estos correlacionan con la enfermedad tiroidea autoinmune, y los pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienen estos anticuerpos y pueden tener ausencia de los anticuerpos contra la tiroglobulina.¹⁶

Las alteraciones en la función tiroidea de los pacientes con obesidad severa, son reversibles, así lo reportaron Sari et al.¹⁷ si se logra una pérdida de más del 10 % de peso. Otro estudio ha reportado que después de una pérdida de peso importante, aumenta la expresión del receptor de TSH y del receptor de hormonas tiroideas (TR-alfa 1) en el tejido adiposo subcutáneo, logrando una reducción en los niveles circulantes de TSH y T3 libre.¹⁸

No establecimos una correlación entre TSH e IMC como lo han establecido trabajos previos, una posible causa es que varios de nuestros pacientes estaban en manejo con metformina, la cual, sin conocerse el mecanismo de acción, ha mostrado disminuir los niveles de TSH en pacientes con disfunción del eje tiroideo.^19-21

Otro aspecto importante es que los diferentes grados de obesidad pudieran no considerarse como una misma entidad y cada uno de estos pudiera presentar características propias.²²

Conclusiones

Concluimos que la mayoría de los pacientes con obesidad mórbida tiene una función tiroidea normal (63 %), por lo que encontrar una TSH elevada en el paciente con obesidad severa no siempre reflejará un trastorno tiroideo de fondo, sino un efecto de homeostasis, que se corregirá al presentar una disminución de peso de, por lo menos, el 10 %.

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