Cómo citar este artículo: Borrayo-Sánchez G, Pérez-Rodríguez G, Martínez-Montañez OG, Almeida-Gutiérrez E, Ramírez-Arias E, Estrada-Gallegos J, Palacios-Jiménez NM, Rosas-Peralta M, Arizmendi-Uribe E, Arriaga-Dávila J. Protocolo para atención de infarto agudo de miocardio en urgencias: Código infarto. Rev Med Inst Mex Seg Soc 2017;55(2):233-246.
ARTÍCULOS DE OPINIÓN
Recibido: 05/08/2016
Aceptado: 22/08/2016
Gabriela Borrayo-Sánchez,a Gilberto Pérez-Rodríguez,b Olga Georgina Martínez-Montañez,c Eduardo Almeida-Gutiérrez,d Erick Ramírez-Arias,e Joel Estrada-Gallegos,f Norma Magdalena Palacios-Jiménez,g Martín Rosas-Peralta,h Efraín Arizmendi-Uribe,i Jesús Arriaga-Dávilaj
aDirección Médica, Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI
bCoordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
cDivisión de Infraestructura Médica, Coordinación de Planeación de Infraestructura Médica
dCoordinación de Investigación en Salud, Centro Médico Nacional Siglo XXI
eServicio de Urgencias, Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo SXXI
fServicio de Hemodinamia, Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo SXXI
gDivisión de Innovación Educativa, Coordinación de Educación en Salud
hDivisión de Investigación, Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI
iDirección General, Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI
jDirección de Prestaciones Médicas
a-jInstituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México
Comunicación con: Gabriela Borrayo Sánchez
Teléfono: (55) 5627 6900, extensión 22003
Correos electrónicos: gborrayos@yahoo.com.mx; gabriela.borrayo@imss.gob.mx,
Las enfermedades cardiovasculares son un problema de salud pública por su impacto en más del 30% de las muertes del mundo. En nuestro país y en el IMSS son también la primera causa de muerte y en años de vida saludable perdidos por muerte prematura o discapacidad. El 50% de las muertes son prematuras, y la mayor parte se deben a infarto agudo de miocardio. Sin embargo, sigue siendo pobre la inversión para la salud cardiovascular y no existen programas de atención integral enfocados al tratamiento de estas enfermedades ni para el control de los factores de riesgo. Ante esta problemática se desarrolló el primer programa de atención integral a nivel institucional llamado “A todo corazón”, que pretende fortalecer las acciones para promoción de hábitos saludables, la prevención y atención de las enfermedades cardiovasculares. El enfoque inicial es implementar un protocolo de atención para los servicios de urgencias llamado “Código infarto”, el cual pretende garantizar el diagnóstico y tratamiento del paciente que demanda atención de urgencias por infarto agudo de miocardio, de manera que pueda recibir tratamiento de reperfusión con angioplastía primaria en los primeros 90 minutos, o terapia fibrinolítica en los primeros 30 minutos posteriores a su ingreso a los servicios de urgencias del IMSS.
Palabras clave: Infarto del miocardio; Cardiopatías; Enfermedades cardiovasculares
Cardiovascular diseases are a major public health problem because of their they impact on more than 30% of all deaths worldwide. In our country and in the Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) are also the leading cause of death and the main cause of lost of healthy life years due to disability or premature death. 50% of deaths are premature; most of them are due to acute myocardial infarct. However, the investment for cardiovascular health is poor and there are no comprehensive cares programs focused on the treatment of this diseases or the control of their risk factors. To address this problem, the first institutional care program was developed, called “A todo corazón”, which aims to strengthen actions to promote healthy habits, prevention and care of cardiovascular diseases. The initial approach is to implement a protocol of care emergency services called “Código infarto”, which is intended to ensure the diagnosis and treatment of patients demanding emergency care for acute myocardial infarction and receive reperfusion treatment with primary angioplasty in the first 90 minutes, or fibrinolytic therapy in the first 30 minutes after the admission to the IMSS emergency services.
Keywords: Myocardial infarction; Heart diseases; Cardiovascular diseases
Las enfermedades cardiovasculares ocasionan más del 30% de las muertes reportadas en el mundo; en el 2013 se registraron 17.5 millones de muertes según la Organización Mundial de Salud (OMS), de las cuales 7.4 millones fueron por cardiopatía isquémica, y se pronostica que para el 2030 se incrementará en un 36%.1 En México, el INEGI2 reportó 116 002 defunciones por esta causa en 2013, de las cuales el 68% fueron por enfermedades isquémicas del corazón, de etiología aterotrombótica (figura 1).
Figura 1 Secuencia progresiva de la formación de una placa aterosclerosa compleja. A) Arteria normal: muestra las tres capas que la conforman, la íntima también llamada endotelio, responsable de la función endotelial; la media, que se constituye de células musculares, y la adventicia, que es la más externa; B) Lesión inicial: las células endoteliales con disfunción permiten la adhesión, diapédesis y quimiotaxis de las moléculas que reclutan monocitos y linfocitos T, es la fase en que se inicia la aterosclerosis; C) La formación de ateroma: los macrófagos se convierten en células espumosas de grasa al fagocitar lipoproteínas, mediadores inflamatorios que causan expresión de factor tisular, un potente pro coagulante y proteinasas degradantes de la matrix que debilitan la capa fibrosa de la placa. En esta fase ya existe una obstrucción de la luz de las arterias; D) La placa aterosclerosa compleja o fenómeno aterotrombótico se debe a la ruptura o fisura de la placa asociada a la activación de los factores de coagulación que inducen trombogenicidad. Si el balance entre los mecanismos pretrombóticos y fibrinolíticos es desfavorable puede desarrollarse un trombo oclusivo causando un síndrome coronario agudo (infarto agudo de miocardio)
La OCDE, en el 2013, consideró en sus indicadores de calidad en salud la letalidad en mayores de 45 años por infarto agudo de miocardio. El promedio reportado es de 7.9; México es el país con la mayor letalidad reportada (27.2), seguido de Hungría con 13.9.3 En el último reporte del 2015 la tendencia en la mayoría de los países es a la reducción, sin embargo en nuestro país, existió un discreto incremento a 28.4
Los Registros Mexicanos de Síndromes Coronarios Agudos (SICA), nos ponen de manifiesto la necesidad de mejorar las estrategias oportunas en el diagnóstico y el tratamiento.5,6 El primer estudio realizado en el IMSS, llamado “Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos” (RENASCA-IMSS),7en el que participaron 10 hospitales de tercer nivel de atención e incluyó a 2398 pacientes con diagnóstico de SICA, la mayoría (63%) con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAM CEST), y cuyo promedio de edad fue de 62 años.
El 65% de los pacientes se estratificaron en un riego alto de acuerdo con la escala GRACE,8 con alta frecuencia de factores de riesgo, tales como: diabetes mellitus, hipertensión y tabaquismo. El 50% de los pacientes con IAM CEST no recibió una alternativa de reperfusión, que es la piedra angular del tratamiento, mientras que el 42% recibió terapia fibrinolítica (TF), y 8% recibió intervención coronaria percutánea (ICP) en una sala de Hemodinamia (figura 2), estas dos últimas con casi 5 y 10 horas después de iniciados los síntomas, muy lejos de la hora dorada. En algunos países de primer mundo se ha logrado reducir la mortalidad del 20 al 5% debido a la mejora en los tratamientos,9 el acceso rápido a los servicios más efectivos y el apego a las guías de práctica clínica han mostrado beneficios.
Figura 2 El fenómeno aterotrombótico se debe a la presencia de ateroma y trombo en una arteria coronaria epicárdica, al obstruirse 100% causa un infarto agudo de miocardio. A) Sin presencia de Infarto; B) Infarto de miocardio, B1) Aterotrombosis, B2) Intervención coronaria percutánea
Sin duda, la reperfusión de la arteria responsable del infarto es el objetivo en los pacientes con IAM CEST, la ICP primaria ha mostrado beneficio, comparado con la TF. Sin embargo, experimentalmente, el tejido miocárdico salvado tiene una relación inversa al tiempo de evolución, de ahí que la primera es fundamental para preservar la función cardiaca.10 El metaanálisis que reunió a 7739 pacientes11 mostró menor mortalidad temprana (7 frente a 9%, p = 0.0002), menor reinfarto (2.2 frente a 7%, p =0.0001) e isquemia recurrente (6 frente a 21%, p = 0.0001) con la ICP. El beneficio sigue la misma tendencia a largo plazo (mortalidad a largo plazo: 9 frente a 13%, p = 0.0019; infarto del miocardio no fatal: 4 frente a 10%, p = 0.0001, e isquemia recurrente: 23 frente a 40%, p = 0.0001). Sin embargo, el estudio CAPTIM demostró que la optimización de tiempos es importante (“hora dorada”) aun con la TF, mostró menor incidencia de choque y muerte a 30 días con TF prehospitalaria, comparado con ICP primaria cuando esta se da en las primeras 2 horas de iniciados los síntomas,12 lo que indica un mayor beneficio dependiente del tiempo con la TF prehospitalaria, este beneficio se extiende a 5 años de seguimiento. La terapia adjunta con antiplaquetarios es de gran utilidad tanto en la TF como en la ICP primaria.13
En este sentido se han desarrollado iniciativas mundiales en países desarrollados y emergentes enfocadas a la construcción de sistemas de atención integral en el infarto agudo de miocardio; incluso las guías de práctica clínica ya consideran la indicación de contar con un protocolo de atención para estos pacientes,14 pero aún requieren enfocarse a los sistemas de salud gubernamentales, más que a la atención de hospitales privados.15 Aun cuando la tendencia actual es la ICP primaria y reducir hasta en un 5% la TF, existe casi un 30% de pacientes que por múltiples causas no reciben alguna estrategia de reperfusión.16
Este protocolo llamado “Código infarto”, que existe en otros países y se ha adaptado a ellos,17 es el primero que se desarrolla en la medicina institucional mexicana; está enfocado a los servicios de Urgencias, complementa la normativa del IMSS, organiza los servicios de Urgencias y Admisión Continua y asigna actividades específicas al personal que participa en la atención del paciente.
El objetivo de este programa es garantizar el diagnóstico y tratamiento al paciente que demanda atención de urgencias por infarto agudo de miocardio, de manera que reciba tratamiento de reperfusión con angioplastía primaria en los primeros 90 minutos, o terapia fibrinolítica en los primeros 30 minutos posteriores a su ingreso a los servicios de Urgencias del IMSS.
I.- Organización de los servicios de Urgencias y Admisión Continua
Se complementa la normativa del “Procedimiento para la atención médica del paciente en el servicio de Urgencias en las unidades médicas hospitalarias de segundo nivel de atención 2660-003-045”18 o del “Procedimiento para la atención médica en el área de primer contacto en el servicio de Admisión Continua o Urgencias en unidades médicas hospitalarias de tercer nivel 24-30-003-040”19 y de las Guías de Práctica Clínica para el manejo de IAM CEST.
Se debe contar con centros capaces de ofrecer ICP primaria las 24 horas, los 7 días de la semana (24/7), e iniciarla lo antes posible.20 Las recomendaciones pueden ser adaptadas a los diferentes servicios de Urgencias y Admisión. También las estrategias de comunicación interna y externa dependerán de los recursos e infraestructura de cada centro de reperfusión.
Se recomienda definir en observación un área para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con infarto. Dependiendo de las características del servicio puede estar dentro de la sección de choque, reanimación o próxima a ella, el área debe ser de acceso directo con una cama de dolor torácico, la cual será de preferencia exclusiva para este fin.
Es indispensable contar con un electrocardiógrafo de 12 derivaciones en el área (preferentemente de 3 canales), así como carro rojo con equipo de reanimación cardiopulmonar, insumos y medicamentos de primera línea (véase apartado de Equipo e insumos).
Para la implementación del Código infarto es muy importante designar mensualmente al personal responsable de la atención inmediata del Código infarto en los tres turnos y los fines de semana (24 horas, 7 días a la semana, 24/7) e informar a la Dirección, Coordinación de turno, al Jefe de Servicio de Urgencias, a los responsables del triage y asistentes médicas de Urgencias quiénes son:
a) Coordinador(a) del Código infarto (ver perfil más adelante).
b) Personal médico con especialidad en urgencias médico-quirúrgicas, medicina interna, medicina crítica o cardiología.
c) Personal de enfermería general.
Se debe conocer y tener visible la regionalización de los centros de reperfusión con sala de Hemodinamia y los servicios de Urgencias correspondientes, derivada de los acuerdos de gestión o convenios establecidos con otras instituciones de salud. Asimismo, se debe establecer coordinación periódica y sistemática entre el hospital con sala de Hemodinamia y los hospitales que le envían pacientes para procesos de mejora continua.
Se establece en el triage la sospecha de infarto con color rojo. Es decir, los pacientes pasan directamente a la cama de urgencias asignada previamente por el coordinador del Código infarto.
De acuerdo con las características de los servicios de Urgencias, se puede adaptar este protocolo siempre y cuando se garantice el objetivo.
II.- Procedimientos del personal
Personal de vigilancia
Camilleros
Personal de salud asignado al triage
Asistente médica de Urgencias
Enfermera(o)
Médico(a) asignado(a) al Código infarto
Personal de la cédula de traslado/CENTRACOM/ambulancias subrogadas
Jefe del servicio o coordinador del Código infarto
En unidades con salas de Hemodinamia (UMAE o HGR)
En unidades sin salas de Hemodinamia
Responsable de la(s) sala(s) de Hemodinamia
Responsable de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
III. Actividades de capacitación continua del Código infarto
IV. Indicadores de evaluación
V. Cédulas de supervisión
Verifica:
Datos clínicos
El síntoma típico es el dolor precordial, opresivo, retro-esternal en un área amplia, con irradiación al miembro superior izquierdo, mayor de 20 minutos, que puede acompañarse de síntomas neurovegetativos.
En jóvenes, mujeres, pacientes con diabetes y adultos mayores, se puede presentar de forma atípica con falta de aire (disnea), sudor frío (diaforesis) o desmayo (síncope).
La toma del electrocardiograma de 12 derivaciones en pacientes con dolor torácico es clave desde los primeros 10 minutos del primer contacto; si existen cambios en la región inferior, la toma de 16 derivaciones (dorsales y derechas) nos permite identificar el involucro del ventrículo derecho.
Los datos del electrocardiograma para el diagnóstico de IAM CEST son fundamentales para el diagnóstico. En el cuadro I se observan los criterios de la elevación del segmento ST para el diagnóstico. La localización del infarto es muy importante para identificar el área en riesgo y el tamaño del infarto (ver cuadro II).
Cuadro I Datos diagnósticos del electrocardiograma
*El electrocardiograma se debe interpretar por un experto o enviarse vía telemetría, HL7 o GPS a un centro de expertos
Cuadro II Localización del infarto de acuerdo con la presencia de onda Q o elevación del segmento ST
Biomarcadores cardiacos
Se considera un incremento de los biomarcadores cardiacos (preferentemente troponinas) mayor al percentil 99 del nivel normal (el doble de lo normal) se prefieren en los servicios de Urgencias las pruebas rápidas (cuadro III), que acompañen al menos algún dato clínico y electrocardiográfico descrito previamente.
Cuadro III Biomarcadores de necrosis miocárdica
CPK = Creatinfosfocinasa; MB = Fracción MB
Los biomarcadores se deben realizar al ingreso del paciente, sin que sea necesario el resultado para indicar una estrategia de reperfusión cuando el electrocardiograma y los datos clínicos son claros y contundentes para infarto. Se deben repetir al menos cada 12 horas, los 3 primeros días del infarto.
Además de los biomarcadores se recomienda la determinación, al ingreso, de:
El manejo inicial para la reperfusión con terapia fibrinolítica (TF) o intervención coronaria percutánea (ICP) en los servicios de Urgencias y Admisión se incluye en el algoritmo 1. La clase de indicación y nivel de evidencia para el tratamiento se especifica en los cuadros IV y V.
Algoritmo 1 Manejo inicial en los servicios de Urgencias y Admisión
Cuadro IV Clases de recomendaciones de tratamiento con base en las Guías de Práctica Clínica
Cuadro V Nivel de evidencia
Medidas de rutina
El éxito de la reperfusión depende del tiempo de tratamiento. Los pacientes tratados en la primera hora muestran el mayor beneficio en mortalidad absoluta y relativa, observación que ha llevado a considerar a los primeros 60 minutos como “la hora dorada” de la reperfusión.21 Se ha demostrado una tasa de mortalidad equiparable para ambas estrategias de reperfusión en 114 minutos,22 por lo que se pueden considerar equivalentes de manera general en las dos primeras horas. Las indicaciones de reperfusión con TF se establecen en el cuadro VI, las contraindicaciones absolutas y relativas en el cuadro VII. Las dosis y esquemas de tratamiento de la TF se encuentran en el cuadro VIII. Existe suficiente evidencia que inclina la balanza hacia el beneficio con la ICP23 (figura 3), sin embargo existen diferentes circunstancias que entran en juego, el tiempo de evolución, la disponibilidad de sala y personal.
Cuadro VI Terapia de reperfusión médica
Cuadro VII Contraindicaciones de la reperfusión con terapia fibrinolítica
Cuadro VIII Dosis y esquemas de tratamiento Terapia Fibrinolítica (TF)
TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction
Figura 3 La reperfusión oportuna y exitosa de la arteria responsable del infartocon una intervención coronaria percutánea (ICP) permite salvar el miocardio.
Terapia adjunta
Es muy importante para el éxito de la terapia de reperfusión, sea con TF o ICP, seguir las recomendaciones con nivel de evidencia que se encuentran en el cuadro IX, incluye terapéuticas antiplaquetarias, anticoagulantes, beta-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas, entre otros.
Cuadro IX Terapia adjunta
(1) Siempre y cuando no existan contraindicaciones
(2) No se recomienda usar nitratos si se ha tomado sildenafil o en infarto de ventrículo derecho
(3) Alternativa a betabloqueadores
Recomendación general: No indicar antiinflamatorios no esteroideos
Los pacientes con choque cardiogénico por complicaciones mecánicas, daño miocárdico o con arritmias complejas se manejarán en forma especial.
1. Pacientes con choque cardiogénico por daño miocárdico (II b B)
Se debe a la pérdida o disminución de la masa contráctil por el infarto o por isquemia en otra zona aledaña al infarto; se presenta en más del 10% de los pacientes. Se refleja con una fracción de expulsión baja (menor a 30%), especialmente en infartos de la región anterior, en pacientes con historia de infarto previo y/o enfermedad de múltiples vasos. Las manifestaciones clínicas son hipotensión severa (a pesar del uso de inotrópicos), baja perfusión tisular, piel fría, oliguria, alteraciones en las funciones mentales superiores.
En estos casos se recomiendan las medidas de resucitación inmediata con el uso de inotrópicos, monitoreo hemodinámico y ventilación mecánica (cuando sea necesario); lo más importante es conocer la anatomía coronaria y optar por la revascularización completa, en caso de ser posible la ICP al vaso responsable y a otros vasos con enfermedad crítica que irriguen un gran territorio (I C). En pacientes con choque cardiogénico con anatomía no susceptible de ICP, o si existe enfermedad del tronco coronario izquierdo o equivalente sin posibilidad de ICP, la cirugía de revascularización coronaria es una opción (I C).
2. Pacientes con choque cardiogénico por complicaciones mecánicas
Las complicaciones mecánicas por ruptura del septum interventricular, ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo, insuficiencia mitral, aneurisma o pseudoaneurisma se presentan en menos del 5% de los casos; su identificación con los datos clínicos y ecocardiográficos son cruciales para el tratamiento, sea médico o quirúrgico (II a C).
3. Pacientes con arritmias complejas
La presencia de taquicardia o fibrilación ventricular durante las primeras 48 horas del infarto se asocian a mayor mortalidad intrahospitalaria, las estrategias de reperfusión y el uso de betabloqueador ha reducido su aparición. El monitoreo electrocardiográfico es necesario durante las primeras 48 horas para identificar la presencia de complejos prematuros que preceden a las arritmias complejas y se debe identificar la causa para darle tratamiento. En algunos casos se requiere el manejo de reanimación cardiopulmonar avanzada con terapia eléctrica, seguida de tratamiento antiarrítmico en infusión al recuperar el ritmo.
4. Pacientes con alteraciones en la conducción aurículo ventricular que requieren marcapaso transitorio.
Los pacientes con bloqueo aurículo ventricular de segundo o tercer grado ameritan la colocación de marcapaso transitorio; esto ocurre en el 7% de los casos. El manejo oportuno con el dispositivo puede mejorar el pronóstico, en pocos casos se requiere un marcapaso permanente.
1. Pacientes complicados
Los pacientes de alto riesgo por la edad (> 65 años), género femenino, diabetes, hipertensión, infarto en la región anterior, infarto de ventrículo derecho, con datos de falla cardiaca (hipotensión, taquicardia, galope ventricular), con necesidad de marcapaso, arritmias complejas, eventos de isquemia recurrentes o complicaciones mecánicas deben llevarse a una estratificación temprana para cateterismo cardiaco con miras a una revascularización completa, sea con intervención coronaria percutánea o bien con cirugía de revascularización miocárdica (bypass).
Las indicaciones para revascularización miocárdica son:
2. Pacientes no complicados
En pacientes clínicamente estables se proponen dos estrategias:
Estrategia gradual de revascularización
Aunque se tiene cada vez más evidencia de que las lesiones diferentes a la arteria responsable del infarto deben ser tratadas, aún existe controversia, por lo que se recomienda un enfoque gradual de revascularización con intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización miocárdica en las arterias no responsables con enfermedad significativa en los días previos al egreso hospitalario o semanas después de la intervención coronaria percutánea primaria.
Estrategia conservadora (guiada por síntomas o por isquemia)
Es el método tradicional en el que después de la intervención coronaria percutánea primaria del vaso culpable, se continúa con la terapia médica y la revascularización de otros vasos, es guiada por síntomas o por la evidencia de isquemia por algún método.
Es indispensable contar con electrocardiógrafo de 12 derivaciones (preferentemente de 3 canales), así como carro rojo con equipo de reanimación cardiopulmonar, marcapaso, insumos y medicamentos de primera línea.
Los medicamentos fibrinolíticos requieren de un estricto apego a su manejo y control (ver cuadros VII y VIII)
Carro rojo
En todos los servicios de Urgencias o Admisión Continua debe existir al menos un equipo de Carro Rojo disponible para la atención de pacientes del Código infarto, el cual debe supervisarse con bitácora en cada turno en su funcionalidad y en su contenido, cualquier incidencia debe notificarse al responsable del Código infarto.
El Carro rojo debe contar con:
Nota: Los electrolitos séricos (bicarbonato y cloruro de potasio) deben resguardarse por separado y clasificarse de acuerdo con las recomendaciones de la Joint Commission.
La ICP se debe buscar en la mayor parte de los pacientes, incluye la angioplastía y la colocación de stent.
A. El equipo que realiza el procedimiento de ICP debe ser experimentado, es decir, debe realizar:
a) Hemodinamista primer operador (certificado).
b) Hemodinamista ayudante.
c) Especialista en anestesia.
d) Enfermera general.
e) Enfermera circulante.
f) Técnico rayos x.
B. Características de la sala de Hemodinamia
C. Sala de observación
Carro rojo.
D. Equipo para vigilar el traslado del paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos
E. Entrega del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos al:
A la Fundación IMSS. A Ruth Jiménez Segura por el diseño de las ilustraciones.
Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no reportaron alguno que tuviera relación con este artículo.