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APORTACIONES ORIGINALES

Recibido: 13/03/2014

Aceptado: 07/11/2014

Síntomas de depresión, ansiedad y riesgo de suicidio en médicos residentes durante un año académico

Depression, anxiety and suicide risk symptoms among medical residents over an academic year

José Luis Jiménez-López,^a Jesús Arenas-Osuna,^b Ulises Angeles-Garay^c

^aDepartamento de Psiquiatría y Psicología

^bDivisión de Educación en Salud

^cDivisión de Epidemiología Hospitalaria

Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, México

Comunicación con: José Luis Jiménez-López

Teléfono: (55) 5724 5900, extensión 24058

Correo electrónico: jimenezpsi@hotmail.com

Introducción: uno de los orígenes de la insatisfacción de los médicos residentes está relacionado con el síndrome de burnout, el estrés y la depresión. El objetivo es describir la prevalencia y las características clínicas de los síntomas de depresión, ansiedad y riesgo de suicidio y su correlación con trastorno mental en residentes de medicina a lo largo de un año académico.

Métodos: se incluyeron 108 residentes de segundo año que respondieron el inventario de depresión de Beck, el inventario de ansiedad rasgo-estado y la escala de riesgo suicida de Plutchik al inicio del ciclo académico, así como seis y doce meses después.

Resultados: en la primera medición se reportó una prevalencia de 3.7 % para síntomas de depresión, 38 % para síntomas de ansiedad y 1.9 % para riesgo de suicidio; a los seis meses la prevalencia aumentó a 22.2 % para depresión, 56.5 % para ansiedad y 7.4 % para riesgo de suicidio. El análisis estadístico mostró diferencias significativas entre las tres mediciones (p < 0.001). La prevalencia de trastorno depresivo fue de 4.6 %. Casi todos los residentes que desarrollaron trastorno depresivo tenían antecedente personal de depresión. El ambiente académico y laboral tuvo poca asociación con los trastornos.

Conclusiones: es recomendable la detección de residentes con vulnerabilidad a la depresión con el objeto de que reciban atención oportuna en caso de que desarrollen trastorno depresivo.

Palabras clave: Depresión, Ansiedad, Suicidio, Residencia médica.

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Background: One of the causes of dissatisfaction among residents is related to burnout syndrome, stress and depression. The aim of this study is to describe the prevalence of depression, anxiety and suicide risk symptoms and its correlation with mental disorders among medical residents over an academic year.

Methods: 108 medical residents registered to second year of medical residence answered the Beck Depression Inventory, the State-Trait Anxiety Inventory and the Suicide Risk Scale of Plutchik: at the entry, six months later and at the end of the academic year.

Results: Residents reported low depressive symptoms (3.7 %), low anxiety symptoms (38 %) and 1.9 % of suicide risk at the beginning of the academic year, which increased in second measurement to 22.2 % for depression, 56.5 % for anxiety and 7.4 % for suicide risk. The statistical analysis showed significant differences between the three measurements (p < 0.001). The prevalence of depressive disorder was 4.6 % and no anxiety disorder was diagnosed. Almost all of the residents with depressive disorder had personal history of depression. None reported the work or academic environment as a trigger of the disorder. There was no association by specialty, sex or civil status.

Conclusions: The residents that are susceptible to depression must be detected in order to receive timely attention if they develop depressive disorder.

Keywords: Depression, Anxiety, Suicide, Medical residency.

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Se ha reportado que una fuente de insatisfacción en médicos residentes se relaciona con situaciones ambientales, tales como la excesiva demanda asistencial inherente al trabajo en una institución pública de salud o desempeñar actividades consideradas impropias para su calidad de médicos en adiestramiento (mensajero, camillero, secretario, etcétera).^1-3 A esta insatisfacción se suele hacer referencia de varias maneras: estrés, burn out, depresión, ansiedad, agotamiento psíquico e insatisfacción.^4-7 De estas manifestaciones, resultan de importancia la depresión y la ansiedad, ya que son meritorias de tratamiento si forman parte de un trastorno mental, independientemente de que sean desencadenadas por situaciones de estrés grave en su ambiente de formación. Por definición, estos trastornos mentales causan malestar o deterioro clínicamente significativos en la actividad social o laboral, o en otras áreas importantes de la actividad del sujeto.⁸ También se ha reportado que estos trastornos producen errores en las prescripciones médicas⁹ y deseos de abandonar la residencia (incluso se identifican como causas de deserción).^10,11

Se estima que la prevalencia mundial de depresión es de 5.8 % en hombres y 9.5 % en mujeres;¹² y en México, 2.5 % para hombres y 5.8 % para mujeres.¹³ En el caso de la ansiedad, las prevalencias a nivel internacional y nacional son de 16 % y 8.1 %, respectivamente.^13,14

En médicos residentes las prevalencias de depresión y ansiedad reportadas presentan rangos amplios probablemente porque estas condiciones usualmente son medidas con escalas que no son diagnósticas, de manera transversal y sin que se confirme la presencia de patología por medio de entrevista psiquiátrica estructurada.¹⁵ Los reportes en unidades médicas de alta especialidad (UMAE) del IMSS van de 25 % a 79.6 % para depresión y 39 % a 69.9 % para ansiedad,^6,16 con mayor prevalencia de depresión en residentes de segundo año.¹⁷ Otros estudios nacionales e internacionales reportan prevalencias de depresión de 47.5 % y 20 %, respectivamente.^9,18

La bibliografía sobre depresión en profesionales de la medicina es abundante, pero no tanto la referente al suicidio a pesar de que es la complicación más grave de los trastornos psiquiátricos. Más del 50 % de personas que consuman el suicidio cursaban con un trastorno depresivo; en menor proporción se encuentran la ansiedad y el abuso o dependencia de alcohol. Cuando existe comorbilidad de estos padecimientos, el riesgo para suicidio o intento de suicidio aumenta.^19,20 Por otra parte, también se conoce que la ideación suicida es el mejor predictor de un intento de suicidio, y los intentos repetidos, a su vez, predicen la consumación.^21,22

No obstante estos datos, los estudios sobre ideación suicida en médicos en formación son escasos. Las cifras en estudiantes de medicina van de 1.4 a 32.3 %;^23,24 en residentes, la prevalencia es más estable (de alrededor de 12 %).^25,26

Los cambios psicosociales en un periodo de tiempo breve se han relacionado con el incremento de la tasa de suicidio en las últimas décadas, debido a que la incertidumbre que se genera se convierte en una fuente potencial de estrés y vulnerabilidad para trastorno depresivo o ansioso en individuos predispuestos.²⁷

El objetivo de este estudio fue medir los síntomas de depresión, ansiedad y riesgo de suicidio en residentes de medicina en diferentes momentos del ciclo académico. Al hacer esta medición, esperamos encontrar incrementos en etapas intermedias que, de manera indirecta, confirmarían lo reportado en otros estudios sobre el malestar asociado a la actividad inherente al proceso de entrenamiento (demanda asistencial, académica, etcétera). También buscamos correspondencia entre estos síntomas y la presencia de patología, además de correlación entre depresión, ansiedad y riesgo de suicidio. Incluimos un análisis cualitativo en los residentes con trastorno mental para explorar la asociación con factores psicosociales.

Métodos

Se realizó un estudio de prevalencia de síntomas de depresión, ansiedad y riesgo de suicidio. Incluimos a los residentes de especialidad médica que iniciaron su segundo año de adiestramiento (primero en el Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza). Como parte de sus trámites administrativos antes de iniciar el año lectivo, se les pidió que completaran un formato de información sociodemográfica y las escalas de medición. Los datos sociodemográficos que se solicitaron fueron: edad, sexo, estado civil, especialidad, antecedentes psiquiátricos familiares y personales. Los instrumentos de medición que se aplicaron fueron:

• El inventario de depresión de Beck:^28,29 escala autoaplicable para medir la depresión, que ha sido adaptada y validada al español, y es de utilización libre. Existen tres versiones (de 42, 21 y 13 ítems); se utilizó la versión abreviada por permitir una aplicación y una calificación rápidas, y porque cuenta con puntos de corte propuestos para la severidad de síntomas depresivos (0-4 = ausente, 5-7 = leve, 8-15 = moderada, > 15 = grave), a diferencia de las otras versiones, en las que no existen puntos de corte establecidos.
• El inventario de ansiedad rasgo-estado:^30,31 diseñado para evaluar la ansiedad como estado (condición emocional transitoria, 20 ítems) y la ansiedad como rasgo (propensión ansiosa relativamente estable, 20 ítems). Es autoaplicable. En nuestro caso, únicamente utilizamos la subescala de ansiedad estado por su característica de transitoriedad. Las puntuaciones obtenidas se clasifican de la siguiente manera: 20-31 = ansiedad mínima; 32-43 = ansiedad baja; 44-55 = ansiedad media; 56-67 = ansiedad alta; 68-80 = ansiedad muy alta.
• La escala de riesgo suicida de Plutchik:³² escala diseñada para evaluar el riesgo suicida. Es autoaplicable. Está adaptada y validada al español, y es de utilización libre. Se propone un punto de corte de 6.

Preferimos evaluar riesgo de suicidio y no ideación suicida exclusivamente, porque la escala utilizada incluye cuestionamientos sobre intentos autolíticos previos, intensidad de la ideación actual, sentimientos de depresión y desesperanza, y otros aspectos relacionados con las tentativas que permitirían una valoración completa en caso de requerirse intervención.

Estas escalas se aplicaron nuevamente a la mitad y al final del ciclo académico. Todos los residentes firmaron carta de consentimiento informado para su participación en la investigación.

También se llevaron a cabo entrevistas a aquellos que acudieron a valoración psiquiátrica/psicológica, fuera de manera espontánea o por petición nuestra debido a los puntajes altos de las escalas. Durante la consulta se abordaron temas sobre el rendimiento académico, las relaciones interpersonales, el ambiente laboral y su asociación con el estado emocional. Se les pidió que respondieran nuevamente las escalas. Además, se contó con un listado de preguntas que permitió estandarizar las entrevistas que estuvieron basadas en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV).⁸ La valoración estuvo a cargo de uno de los investigadores.

Resultados

Se estudiaron 108 residentes, 35.19 % eran mujeres. Las especialidades que participaron fueron Cirugía General (37.04 %), Anestesiología (27.78 %), Medicina Interna (27.78 %), Anatomía Patológica y Urología. El estado civil más frecuente fue soltero con 80.56 %; los antecedentes personales de depresión se encontraron en siete personas y los antecedentes familiares en nueve (cuadro I).

El promedio de edad de los sujetos del estudio fue 26.39 (con una DE de 1.78). Al comparar el puntaje y las mediciones de los síntomas de depresión, ansiedad y riesgo de suicidio el promedio de depresión basal fue 0.81, mientras que el intermedio fue 2.99 (p < 0.001), el promedio basal del puntaje de ansiedad fue 30.6, el intermedio 37.81 y el final 31.84 (p < 0.001). Finalmente, el puntaje para riesgo suicida basal fue 0.69 y 1.70 en la medición intermedia (p < 0.001) (cuadro II). En la medición basal los síntomas de depresión estuvieron ausentes en el 96.3 % de los sujetos estudiados y en la medición final, un año después, los síntomas de depresión estuvieron ausentes en el 88 %, con un descenso a 70.4 % en la medición intermedia (p < 0.001). Los síntomas de ansiedad media basal estuvieron presentes en 3.7 % de los estudiados; ese porcentaje subió a 19.4 % en la medición intermedia y en la medición final estuvieron presentes en el 9.3 % (p < 0.001). Los síntomas de riesgo de suicidio se presentaron en el 2 % en la medición basal y en la intermedia en 7.4 %; en la medición final ninguno de los sujetos estudiados presentó sintomatología de riesgo de suicidio (p = 0.003) (cuadro III).

Al buscar relación con el antecedente personal de depresión se observó que quienes tenían antecedente de depresión presentaban una razón de momios (RM) de 5.44 (IC 95 % 0.49-60.53, p = 0.125) para tener síntomas de depresión. Este riesgo aumentó a 25 (IC 95 % 2.83-220.85, p < 0.001) después de seis meses. La RM del antecedente personal de depresión para presentar síntomas de ansiedad fue 5.44 (IC 95 % 0.49-60.53, p = 0.125). A los seis meses no hubo aumento. La RM del antecedente de depresión para presentar síntomas suicidas fue de 12.13 (IC 95 % 2.37-62.12, p < 0.001 a los seis meses de seguimiento) (cuadro IV).

Se elaboró un análisis con los sujetos que no tuvieron antecedente de depresión. Al comparar el puntaje y las mediciones de los síntomas de depresión, ansiedad y riesgo de suicidio, el promedio de depresión basal fue 0.72, mientras que el intermedio fue 2.45 (p < 0.001); el promedio basal del puntaje de ansiedad fue 30.28, intermedio 37.10 y final 32.12 (p < 0.001); finalmente, el puntaje para riesgo suicida fue 0.49 basal y 1.36 en la medición intermedia (p < 0.001) (cuadro V).

En la medición basal los síntomas de depresión estuvieron ausentes en el 97.03 de los sujetos estudiados y en la medición final, un año después, los síntomas de depresión estuvieron ausentes en el 88 % (p = 0.001). Síntomas de ansiedad media basal estuvieron presentes en 2.97 de los estudiados; ese porcentaje subió a 21.98 en la medición intermedia y en la medición final estuvieron presentes en el 10.75 (p < 0.001). Los síntomas de riesgo de suicidio se presentaron en el 4.35 en la medición intermedia y en la medición final ninguno de los sujetos estudiados presentó sintomatología de riesgo de suicidio (p = 0.014) (cuadro VI).

Tanto en la evaluación intermedia como en la final hubo residentes que no respondieron las escalas por encontrarse en rotaciones fuera de la unidad (menos del 10 % de la muestra). No se excluyó a ningún residente.

Acudieron a valoración psiquiátrica ocho residentes, cinco de manera espontánea y tres por solicitud de los investigadores ante los puntajes altos obtenidos en las escalas de riesgo de suicidio y depresión. A cuatro mujeres se les diagnosticó trastorno depresivo mayor con riesgo alto de suicidio, por lo que fueron enviadas al hospital psiquiátrico para valorar internamiento; tres fueron hospitalizadas (dos con depresión grave y una con depresión moderada; pertenecían a la especialidad de Medicina Interna y Anatomía Patológica, respectivamente), la restante inició tratamiento y vigilancia por consulta externa (presentaba depresión leve). De las tres que fueron internadas, dos (solteras) refirieron rupturas de pareja y una (casada) conflictos conyugales como factor desencadenante de la depresión; las tres tenían antecedente personal de este trastorno. La residente (soltera) que no fue hospitalizada calificó con depresión ausente, ansiedad mínima y ausencia de riesgo de suicidio en las evaluaciones basales; tenía antecedente personal de depresión y refirió haber suspendido su tratamiento antidepresivo al iniciar el ciclo académico.

Un residente (hombre, soltero) cumplió criterios clínicos para trastorno depresivo moderado sin riesgo de suicidio, por lo que inició tratamiento psicofarmacológico y seguimiento por consulta externa. No identificó factor psicosocial desencadenante ni refirió antecedente personal de depresión.

A tres residentes (dos mujeres y un hombre) no se les diagnosticó trastorno mental. Refirieron “estrés por la carga de trabajo”; calificaron con ansiedad alta en la medición intermedia.

Dos de las residentes que fueron hospitalizadas presentaban riesgo de suicidio en las evaluaciones basales sin síntomas de depresión. La otra residente hospitalizada presentó depresión leve sin riesgo de suicidio en la evaluación inicial, pero puntajes extremos en las evaluaciones intermedias.

Discusión

Los resultados obtenidos permiten inferir una diferencia entre la presencia de manifestaciones de malestar emocional (ansiedad, depresión) y la presencia de psicopatología propiamente dicha (trastorno depresivo, trastorno de ansiedad) por la fluctuación presentada en la prevalencia de síntomas depresivos (3.7 %-22.2 %-5.6 %) y de ansiedad (3.7 %-26.8 %-10.2 %) a lo largo del ciclo académico, con valores finales similares a los basales después de un incremento en las mediciones intermedias. Estos datos concuerdan con lo reportado en estudios transversales en los que se observan altas prevalencias de síntomas de ansiedad y depresión; sin embargo, contrastan con lo reportado para trastorno mental, ya que en esta muestra la prevalencia fue de 4.6 % para trastorno depresivo mayor (similar a la reportada en población general), sin diagnosticarse trastornos de ansiedad. Tampoco apoyan la idea de que el estrés o el malestar generado por las exigencias propias de la especialización generen trastornos depresivos y/o ansiosos, puesto que la prevalencia de trastorno depresivo se mantuvo constante durante el año (solo un residente presentó primer episodio depresivo), y los puntajes altos de síntomas de ansiedad y depresión regresaron casi a los niveles de las mediciones basales sin ningún tipo de intervención psicológica. Sin embargo, nuestros resultados concuerdan con los reportes sobre desarrollo de trastorno mental en personas predispuestas²⁷ (cuatro de cinco tenían antecedente personal de depresión). Aunque los puntajes mas altos fueron dados por los residentes con trastorno mental, las diferencias en las fluctuaciones se mantuvieron al excluirlos del análisis, lo que hace pensar que efectivamente las exigencias propias de su formación les generan malestar emocional pero no al grado de producirles trastorno mental³³ (probablemente con excepción de los que son vulnerables, no obstante que en el análisis cualitativo los residentes atribuyeron su trastorno mental a factores psicosociales diferentes al ambiente laboral/académico).

El análisis estadístico para diferencias en los síntomas de depresión, ansiedad y riesgo de suicidio por especialidad mostró que los residentes de Anatomía Patológica mostraban mayor ansiedad y riesgo de suicidio al inicio y a la mitad del ciclo académico, así como depresión intermedia; los de Urología mayor ansiedad basal; y los de Medicina Interna mayor ansiedad a la mitad del año. Cuando se excluyó a los residentes con trastorno depresivo, se mantuvo la diferencia para ansiedad en Anatomía Patológica y Urología al inicio del año, y para Medicina Interna a la mitad. Estos datos pueden sugerir que los residentes de Urología y Anatomía Patológica se presentan con niveles más altos de malestar, manifestado por ansiedad, que el resto de las especialidades lo presentan probablemente por la incertidumbre o predisposición específicas de estos servicios en esta unidad, y que el nivel de exigencia sea mayor para Medicina Interna.^34,35 También se confirma que es más probable que los síntomas de depresión y de riesgo de suicidio se presenten en personas vulnerables, ya que las diferencias en estas manifestaciones desaparecen cuando los portadores de trastorno depresivo son excluidos, en su mayoría con antecedente personal positivo para este trastorno.

En lo que se refiere al riesgo de suicidio, se confirma lo conocido sobre su correlación con el trastorno depresivo;¹⁹ cuatro de cinco residentes fueron diagnosticados con trastorno depresivo y riesgo alto de suicidio que ameritó hospitalización. Esta correlación se mantuvo positiva cuando se excluyó a los portadores de este trastorno, aunque los puntajes para síntomas de depresión y ansiedad no alcanzaron niveles patológicos; es decir, a mayores manifestaciones de depresión y/o ansiedad hubo mayor riesgo de suicidio. Este aspecto es de particular interés porque obliga a vigilar a aquellos sujetos que incluso tienen puntajes bajos en la escala de riesgo de suicidio y de depresión y/o ansiedad. La mayor frecuencia de trastorno depresivo en mujeres y solteros también queda confirmada y la ausencia de diferencias estadísticamente significativas por género y estado civil, cuando se excluye a los que cursaban con trastorno depresivo, nuevamente confirma presencia de malestar emocional en ausencia de trastorno.

Una debilidad del estudio es la utilización de escalas de autorreporte que, aunque procuramos identificar a los residentes con sospecha de trastorno mental, no aseguran la ausencia del trastorno. Es posible que algunos residentes eviten ser identificados como portadores de trastorno mental por la estigmatización prevaleciente, incluso en el campo médico. Investigaciones sobre este aspecto reportan que para los estudiantes de medicina buscar ayuda por depresión los haría sentir menos inteligentes,²³ y que un tercio de los médicos no busca cuidado regular para su salud.^36,37

La parte cualitativa del estudio le confiere fortaleza al obtener de manera directa factores psicosociales relacionados con el trastorno depresivo; los sociodemográficos concuerdan con lo conocido desde hace mucho tiempo (mayor prevalencia en mujeres y en solteros); y en lo clínico destaca que se identifica un factor desencadenante, pero que no se relaciona con aspectos propios de la residencia, y que es posible detectar individuos con vulnerabilidad para depresión, además de la correlación, ya mencionada, entre depresión y riesgo de suicidio.

De particular interés para los programas encaminados a la prevención del suicidio es el abordaje del fenómeno como proceso, el cual inicia con pensamientos sobre cómo quitarse la vida (ideas, deseos), continúa con las conductas suicidas (intentos) y finaliza con el suicidio consumado.³⁸ Estudios en México han encontrado que la presencia de un trastorno mental incrementa aproximadamente cinco veces la probabilidad de ocurrencia de ideación suicida, y aproximadamente 10 veces la ocurrencia de un plan o un intento de suicidio.21,22 Por otra parte, se ha observado que la edad del primer intento de suicidio sigue una doble distribución gaussiana con una media a los 19.5 + 4.3 años y otra a los 38.5 + 12.4 años, con un punto de corte de 26 años para los dos subgrupos. En el subgrupo de menor edad se encuentra con mayor frecuencia ansiedad y en el subgrupo de edad mayor, depresión.³⁹ Estos datos apoyan la necesidad de programas dirigidos a la promoción de la salud mental y prevención de enfermedades mentales en residentes de medicina.

Conclusiones

Se confirma la noción de que cursar una residencia médica genera malestar emocional. Sin embargo, no se confirma que tal malestar genere trastorno depresivo o ansioso y, mucho menos, riesgo de suicidio; tampoco se identificó una especialidad en particular como generadora de mayor malestar.

Los resultados sugieren la necesidad de crear estrategias de detección de depresión al inicio de la residencia con el objeto de que los alumnos vulnerables reciban atención oportuna que les permita continuar con su adiestramiento. Por otra parte, también sugieren la creación de programas que tengan como objetivo amortiguar el malestar emocional en situaciones de mayor presión (talleres de control del estrés, de motivación, mejora de la autoestima, etcétera), así como la prevención de enfermedades mentales.

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