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ARTÍCULOS DE OPINIÓN

Recibido: 26/04/2017

Aceptado: 08/05/2017

El ENARM y las escuelas y facultades de medicina. Un análisis que no le va a gustar a nadie

The ENARM and the schools and faculties of medicine. An analysis that nobody will like

Manuel Ramiro-H.,^a J. Enrique Cruz-A.,^b Lydia Zerón-Gutiérrez,^c Angel Arévalo-Vargas^d

^aÁrea de Producción Editorial, División de Innovación Educativa, Coordinación de Educación en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

^bDivisión de Cardiología, Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

^cDivisión de Educación Continua, Coordinación de Educación en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

^dCoordinación de Educación en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

Comunicación con: Manuel Ramiro-H.

Teléfono: 5761-23-25

Correo electrónico: manuel.ramiroh@gmail.com

En México, la carrera de médico cirujano se ha considerado como una fase propedéutica para acceder a la especialización. Desde luego, la mayoría de los egresados de la carrera de medicina aspiran a realizar cursos de posgrado en las diferentes instituciones que tienen un programa universitario. El Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM) se ha convertido para los sustentantes en un parteaguas entre la posibilidad de ejercer la profesión de una manera digna y con una retribución en promedio buena o ejercerla en condiciones muy limitadas y con ingresos económicos bajos o incluso no ejercerla. Para las instituciones educativas el ENARM y los porcentajes de selección de sus egresados son indicadores de eficiencia y motivo de prestigio e incluso de propaganda entre los aspirantes a estudiar medicina. En el presente estudio, realizamos un análisis de los resultados del ENARM en los últimos 15 años. Para ello consultamos los informes del Comité de Posgrado y Educación Continua de la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud (CIFRHS) de la Dirección de Educación en Salud de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Subsecretaría de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud, a partir del examen realizado en el año 2001 al realizado en 2016.

Palabras clave: Educación médica; Medicina; Escuelas de Medicina

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In Mexico, the career of Doctor of Medicine has been considered as a prerequisite stage to access the specialization. Of course the majority of medical graduates aspire to undertake postgraduate courses in the different institutions that have a university program. The Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM) (National Evaluation for Medical Residency Applicants) has become for the supporters a gap between the possibility of practicing the profession in a decent way and with a regular remuneration or exercising it in very limited conditions and with low economic income or even without exercising it. For educational institutions, the ENARM and the percentages of selection of their graduates are indicators of efficiency and a source of prestige and even of propaganda among the aspirants to study medicine. In this study, we carried out an analysis of the results of the ENARM in the last 15 years. For this we refer to the reports of the Postgraduate and Continuing Education Committee of the CIFRHS of the Directorate of Health Education of the General Directorate of Quality and Health Education Of the Undersecretariat of Innovation and Quality of the Ministry of Health, from the examination carried out in 2001 to the one carried out in 2016.

Keywords: Medical education; Medicine; Medical schools

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Introduccion

En México como en otros países la carrera de médico cirujano se ha considerado desde hace muchas décadas como una fase propedéutica para acceder a la especialización. Muchos de los que nos dedicamos a la enseñanza de la medicina nos resistimos a pensar de esta forma, pues consideramos que el médico general puede y debe ser una pieza fundamental dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS) participando eficientemente en el primer nivel de atención; sin embargo, de manera general el propio SNS no ha estado hasta ahora dispuesto ni capacitado para incluir al médico general en sus programas de atención de la salud a nivel nacional. Se da el caso de que algunas instituciones que incluyen al médico general en sus contrataciones lo hacen para substituir plazas diseñadas para médicos especialistas de acuerdo con su modelo de atención, esto en cuanto al sistema público o gubernamental. Por otra parte, el sistema privado le ofrece al médico general sitios donde el ejercicio de la profesión tiene pocos incentivos académicos, perspectivas de desarrollo muy limitadas y bajos salarios

Pese a todo, todavía el ejercicio libre de la profesión constituye una faceta en la que el médico general se desenvuelve en ocasiones exitosamente.

Desde luego, la mayoría de los egresados de la carrera de medicina aspiran a realizar cursos de posgrado en las diferentes instituciones que tienen un programa universitario y cuyos cursos tienen diferencias en el grado de exigencia y duración de sus programas para finalmente ejercer como especialistas.

¿Por qué la carrera de medicina es una de las excepciones en el sistema de educación superior que produce egresados en fase propedéutica? La pregunta es difícil de contestar. Parecería que una de las motivaciones prioritarias de las diversas escuelas y facultades de medicina es crear un aspirante exitoso a la aprobación del examen para ingreso a las especialidades médicas y que este ingrese a los diferentes programas de especialización y se convierta en médico especialista. Cuando menos varios de los planteles se anuncian o promocionan haciendo notar el éxito de sus egresados en los exámenes de selección. Esta es una práctica tanto de escuelas públicas como privadas¹ y sucede ya en varios países como Estados Unidos o España, en los que la licenciatura es equivalente a un curso propedéutico.

El Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM) se ha convertido para los sustentantes en un parteaguas entre la posibilidad de ejercer la profesión de una manera digna y con una retribución en promedio buena o ejercerla en condiciones muy limitadas y con ingresos económicos bajos o, incluso, no ejercerla. Para las instituciones educativas el ENARM y los porcentajes de selección de sus egresados son indicadores de eficiencia y motivo de prestigio e incluso de propaganda entre los aspirantes a estudiar medicina.¹

Tanto es así que los cursos de preparación para presentar el examen han proliferado, algunos apócrifos, pero otros los realizan instituciones de educación superior y hospitales sedes de cursos universitarios que posteriormente recibirán a los aspirantes que acrediten dicho examen. ¿Es que la licenciatura o el título universitario de médico no son suficientes? La demanda por dichos cursos es considerable, ya que los alumnos se juegan demasiado como para no intentar prepararse mejor.^2,3,4 El ENARM está organizado por la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud (CIFRHS).⁵

Para conocer los resultados del ENARM en los últimos años consultamos los informes del Comité de Posgrado y Educación Continua del CIFRHS de la Dirección de Educación en Salud de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Subsecretaría de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud,⁶ del examen realizado en el año 2001 al realizado en 2016.⁶

Sustentantes, instituciones educativas

En estos 16 años 382 186 aspirantes han presentado el examen, 315 073 egresados corresponden a escuelas públicas y 67 113 a escuelas privadas. Fueron seleccionados 94 366, de los cuales 78 465 provenían de instituciones públicas y 15 901 de instituciones privadas (figura 1).

La evolución entre 2001 y 2016 muestra un incremento importante en el número de sustentantes, pero también en el número de seleccionados. En este caso la proporción de seleccionados es mayor. Como ejemplo ofrecemos los datos de los años 2001, 2005, 2010, 2015 y 2016. El número de sustentantes en el año 2016 es 94% mayor que en 2001, pero el número de seleccionados es 132% mayor en 2016 que en el año 2001 (figura 2).

En la figura 3 mostramos los porcentajes de incremento de sustentantes, de seleccionados y las plazas disponibles para residencias médicas ofrecidas por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

En la figura 4 se muestra la evolución que ha tenido el número de plazas ofrecidas por el IMSS para los cursos de formación de médicos especialistas provenientes del ENARM.⁷

Los sustentantes del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas provenían de 110 escuelas o facultades de medicina, de las cuales 57 son públicas y 53 privadas. Al examen realizado en 2016 se presentaron aspirantes provenientes de seis planteles que presentaban alumnos por primera vez.

Resultados

Como el número de sustentantes y de aspirantes seleccionados es tan dispar, lo mismo que el de aspirantes seleccionados, podemos encontrar facultades o escuelas con un número muy grande de sustentantes frente a otras con números con cantidades muy reducidas. Decidimos que el porcentaje de aspirantes seleccionados de los sustentantes constituía la única forma de comparar los resultados entre las diferentes instituciones educativas. En el cuadro I se muestran los porcentajes de selección de cada facultad o escuela.⁷

Los resultados de los sustentantes de la Universidad del Ejército y la Fuerza Área y de la Escuela Médico Naval no se incluyen en el total ni son analizados, porque los egresados se presentan al ENARM de manera irregular, durante algunos años en número muy alto y en otros no hay sustentantes de estas escuelas; se puede deducir que el examen no es un prerrequisito para los cursos de especialización de esas escuelas.

El porcentaje de selección para los sustentantes fue de 24.6% y varió escasamente entre las instituciones públicas y las privadas (figura 5).

Las instituciones públicas que tuvieron resultados por debajo de la media se muestran en la figura 6 con resultados que variaron de 11% para la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional (IPN) a 24% de la Universidad Autónoma de Nayarit y la Escuela Superior de Medicina del IPN.

En la figura 7 se muestran las facultades o escuelas públicas con resultados por arriba de la media. Destaca la Universidad Autónoma de San Luis Potosí con 62%.

En la figura 8 se muestran los resultados de las instituciones privadas que obtuvieron resultados por debajo de la media con cifras que van de 0% del Centro de Estudios Universitarios Xochicalco Mexicali al 23% de la Universidad de Montemorelos y del Instituto de Estudios Tecnológicos Superiores de Matatipac (Tepic).

En la figura 9 se muestran los planteles privados que obtuvieron resultados por arriba de la media, entre los que destaca la Universidad Panamericana con 69%. En la figura 10 se muestran las 18 facultades o escuelas que obtuvieron los resultados más bajos y en la figura 11 las 10 que obtuvieron mejores resultados.

Existen universidades que tienen más de un plantel en donde se imparte la carrera de médico cirujano, como el caso de la UNAM o el IPN. En la figura 12 se muestran acumulados los sustentantes del ENARM de estas universidades y en la figura 13 los porcentajes de aceptación. Se observa que existen algunas universidades que mantienen resultados estables; sin embargo, hay otras, como la UNAM, en las que las cifras disminuyen considerablemente frente a la facultad o escuela de esa universidad que tuvo los mejores resultados.

Comentarios

El ingreso a los cursos de especialidad médica plantea un problema con varias aristas. Con el ENARM se consigue seleccionar cada año a los mejores aspirantes con una confiabilidad razonable, pero también es cierto que cada año queda sin ingresar a la especialidad un número mucho mayor que el de aceptados. Son médicos con pocas posibilidades de ejercer y de ganarse la vida con el trabajo derivado de los estudios realizados previamente, a pesar de que cuentan con un título y cédula profesional. Las escuelas y facultades de medicina solo proporcionan una posibilidad baja para que sus egresados ejerzan y sobrevivan del trabajo de su profesión, en el mejor de los casos 69%, que es un porcentaje muy bajo.

Por otro lado, en México el indicador de médicos por cada 1000 habitantes está muy por debajo (1.4) de los indicadores internacionales.⁸ Si lo comparamos con países de la región, en Canadá es de 2,⁹ en los Estados Unidos de 3.1,¹⁰ en Guatemala de 1.1¹¹ y en Honduras de 0.3;¹² en la Comunidad Económica Europea destaca que España, Francia y Alemania tienen cifras similares con 3.5 médicos por 1000 habitantes.^13,14 El país que tiene un indicador más alto es Cuba con 6.6 médicos por 1000 habitantes.¹⁵ El número y las necesidades de los médicos especialistas no se encuentran plenamente identificados, pero revisando los datos del IMSS,¹⁵ si tomamos en cuenta las vacantes, las posibles jubilaciones y las necesidades de expansión de los servicios, el número de médicos existentes y la posible formación al ritmo actual resultarán insuficientes. En unas especialidades este déficit es mayor que en otras, pero en todas habrá deficiencia numérica a futuro; sin embargo, el aumento en el ritmo de formación de médicos especialistas se enfrenta a múltiples dificultades, entre las cuales se identifican dos: la financiera y el aumento del número de sedes formadoras de recursos humanos de alta especialidad.¹⁶

Excepto en Baja California Sur, en todos los estados de la República existe cuando menos una escuela de medicina (figura 14). En el área metropolitana de la Ciudad de México existen 16, 18 si tomamos en cuenta la de la Secretaría de la Defensa Nacional y la de la Marina Armada de México. En Jalisco existen 12 Escuelas, en Tamaulipas existen 10, ocho de ellas privadas. No tuvimos alcance para conocer el grado de certificación o acreditación de cada una de las escuelas que presentan aspirantes al ENARM; sin embargo, toda vez que son aceptados por la CIFRHS, se entiende que cuentan con el aval de la Secretaría de Salud y de la Secretaría de Educación Pública. En la figura 15 se encuentran los porcentajes de aceptación por entidad federativa. Si revisamos los estados que tienen los niveles más bajos de aceptación, podemos inferir que, además de características académicas, seguramente existen problemas económicos y sociales agregados que expliquen el fenómeno.

Es indudable que algo falla en la formación del médico, dado que no se permite que la mayoría se desenvuelva con éxito en las condiciones generales del mercado, a pesar de que han terminado sus estudios y han cumplido con los requisitos para obtener su titulación. Habría que revalorar qué participación tiene la docencia en el marco general de las funciones de las universidades. Ante los esquemas actuales de valoración de las universidades, en los que se privilegian los resultados en la investigación, pareciera que la docencia y sus resultados pierden importancia. Desde luego que las funciones y responsabilidades con la investigación y la cultura y la difusión de las mismas son muy importantes, pero independientemente de su valor intrínseco también lo tienen como parte de la estructura docente. Basta con tan solo leer la misión y la visión de la Facultad de Medicina de la UNAM para darse cuenta de que la docencia es el valor fundamental. Al final, las dos vertientes, la de garantizar a la sociedad los mejores profesionales posibles y la de dar a los profesionistas egresados la posibilidad de vivir dignamente del y por el ejercicio de esta profesión, deben ir juntas.^17,18,19

El balance entre la formación de médicos generales, la necesidad de médicos especialistas, sus características y la posibilidad de mejorar su distribución a nivel nacional requiere de una política de estado en la que participen todos los involucrados, las entidades formadoras de médicos generales, las que participan en la formación de médicos especialistas, las universidades y las instituciones de salud (comandadas por el gobierno federal), todas enfocadas en conseguir los mejores recursos humanos y la mejor calidad de vida para los que se dedican a servir en la salud.²⁰

Referencias

1. Blog ENARM. Mejores escuelas de medicina en México - Ranking 2017. México, 22 de enero de 2017. Disponible en https://comunidadenarm.blogspot.mx/2017/01/mejores-escuelas-de-medicina-en-mexico_22.html
2. Emagister. ENARM 2014 modular online. Disponible en http://www.emagister.com.mx/curso_preparacion_para_presentar_enarm_2013-cursos-832719.htm
3. Universidad Panamericana. Curso de preparación para el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM). Disponible en http://www.up.edu.mx/es/escuelas/mex/ciencias-de-la-salud/curso-enarm Universidad Nacional Autónoma de México. Programa Universitario de Investigación en Salud (PUIS). Disponible en http://www.puis.unam.mx/educacion_continua/enarm.php
4. Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud. Acerca de la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud (CIFRHS). Disponible en http://www.cifrhs.salud.gob.mx/site1/cifrhs/acerca_dela_cifrhs.html [Consultado en enero de 2017].
5. Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud. Reportes Académicos. 2016 XL ENARM.
6. Arévalo A. Archivos de la Coordinación de Educación de la Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud de la Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Distrito Federal, México: IMSS; 2013.
7. Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud en las Américas. Panorama regional y perfiles por país. Edición 2012. Washington, EU: OPS/OMS; 2012. p. 14.
8. Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud en las Américas. Panorama regional y perfiles por país. Edición 2012. Washington, EU: OPS/OMS; 2012. p. 85.
9. Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud en las Américas. Panorama regional y perfiles por país. Edición 2012. Washington, EU: OPS/OMS; 2012. p. 11.
10. Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud en las Américas. Panorama regional y perfiles por país. Edición 2012. Washington, EU: OPS/OMS; 2012. p. 141.
11. Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud en las Américas. Panorama regional y perfiles por país. Edición 2012. Washington, EU: OPS/OMS; 2012. p. 117.
12. Index Mundi. Densidad de médicos de España. 2015. Disponible en http://www.indexmundi.com/es/espana/densidad_de_medicos.html
13. Index Mundi. Densidad de médicos. Comparación de países. 2015. Disponible en http://www.indexmundi.com/g/r.aspx?c=sp&v=2226&l=es
14. Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud en las Américas. Panorama regional y perfiles por país. Edición 2012. Washington, EU: OPS/OMS; 2012. p. 101.
15. Arévalo A, Ramiro M, Dávila J. Suficiencia, oportunidad y calidad, los desafíos al planificar la formación de médicos especialistas. En: Echevarría-Zuno S, Lifshitz A, Casares-Queralt S, Arévalo A. (eds.) La Educación en Salud en el IMSS. Instituto Mexicano del Seguro Social: México; 2012. pp. 27-44.
16. Las mejores universidades de México. Ranking 2016. El Economista [México]. 30 10 2016.
17. Webometrics. Ranking web de universidades. Disponible en http://www.webometrics.info/es/North_america_es /M%C3%A9xico?sort=asc&order=Presencia%20%28 Posici%C3%B3n%2A%29
18. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Misión y visión de la Facultad de Medicina de la UNAM. Disponible en http://www.unamenlinea.unam.mx/busqueda
19. Echevarría-Zuno S, Lifshitz A, Casares-Queralt S, Arévalo A. La formación de médicos especialistas, un reto a corto plazo. La solución una Política de Estado. En: Echevarría-Zuno S, Lifshitz A, Casares-Queralt S, Arévalo A (eds.). La Educación en Salud en el IMSS. Instituto Mexicano del Seguro Social: México; 2012. pp. 45-62.

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