Eritema nudoso crónico de localización generalizada: a considerar enfermedad de Weber-Christian

Introducción

La enfermedad de Weber-Christian fue descrita por primera vez por Pfeiffer en 1892 y establecida en la década de 1920 por Weber y Christian. Es extremadamente rara. Desde 1951 solo se han informado 19 casos de enfermedad de Weber-Christian en PubMed, y 10 de ellos asociados a paniculitis. Su incidencia es desconocida.¹

Se trata de una paniculitis nodular recidivante, no supurativa, febril, que afecta a niños pequeños y con mayor frecuencia a mujeres caucásicas entre los 20 y los 60 años de edad.^1,2,3 Se caracteriza por brotes recurrentes de nódulos subcutáneos eritematosos, dolorosos, de 1 a 5 cm de diámetro o mayores, con distribución simétrica, localizados en los muslos, las piernas, los brazos, el tronco y la cara.⁴ Además, puede afectar cualquier otro tejido con contenido graso. Es de origen idiopático o secundaria a enfermedad pancreática, agentes fisicoquímicos o déficit de alfa-1-antitripsina. Histológicamente presenta paniculitis lobulillar sin vasculitis, degeneración y necrosis de los adipocitos, lipofagia e infiltrado inflamatorio.⁵

Se han descrito dos formas clínicas: la paniculitis de Weber-Christian y la enfermedad sistémica de Weber-Christian. Esta última presenta compromiso tanto cutáneo como visceral.⁶ Para las dos variedades de la enfermedad, el cuadro evoluciona en forma crónica y suele remitir espontáneamente en 2 a 5 años, aunque puede producirse la muerte si la afectación sistémica es importante.¹

La mayoría de los pacientes en quienes se realiza el diagnóstico de enfermedad de Weber-Christian en realidad presentan otro tipo de paniculitis más específica. Ello viene a mostrar una vez más la dificultad del diagnóstico diferencial de las paniculitis.³

En cuanto al tratamiento, se han descrito buenos resultados con antiinflamatorios no esteroideos y corticoides durante la fase aguda, pero en algunos casos se ha recurrido a otros agentes inmunosupresores, como ciclosporina, azatioprina y metotrexato.⁷

Los antipalúdicos, la talidomida, la tetraciclina, la ciclofosfamida, la ciclosporina A y las inmunoglobulinas han resultado efectivas en algunos casos resistentes a los corticoides.³ También en pacientes con paniculitis recurrente, el tratamiento con micofenolato de mofetilo es muy efectivo.⁸

El objetivo de este trabajo es presentar el siguiente caso clínico para dar a conocer las características clínicas e histopatológicas de esta enfermedad en adultos, y mostrar las opciones terapéuticas.

Caso clínico

Mujer de 23 años, cuyo padecimiento empezó en 2011 con la aparición de nódulos dolorosos en las extremidades inferiores, por lo que acudió a un médico dermatólogo, quien le prescribió tratamiento con prednisona, con lo que se logró la remisión completa de las lesiones. Posteriormente, en noviembre de 2014, la paciente presentó reactivación de la enfermedad, de nuevo con aparición de nódulos eritematosos dolorosos en las extremidades inferiores y superiores, y en el abdomen, asociados a un cuadro de infección de vías respiratorias altas y fiebre de 38.3 °C de predominio vespertino con diaforesis. Se realizó biopsia y se concluyó que había un eritema nodoso, por lo que la paciente recibió tratamiento con esteroides.

En diciembre de 2014, la paciente presentó equimosis en el párpado superior derecho e hiposfagma bilateral (Fig. 1A), y tuvo nueva aparición de lesiones nodosas en las extremidades superiores e inferiores, eritematosas, induradas y dolorosas a la palpación (Fig. 1B), con placas eritematosas, fiebre vespertina de 38.5 °C y diaforesis, además de odinofagia leve y tos con expectoración hialina y úlceras orales no dolorosas, por lo que se le practicaron diversos estudios de laboratorio y gabinete. En esos estudios se reportó hemograma con pancitopenia, elevación de los reactantes de fase aguda (leucocitos 2400/ml, neutrófilos 1.700#, linfocitos 450#, plaquetas 68.000/ml, hemoglobina 7.0 g/dl), deshidrogenasa láctica 2,141 U/l, velocidad de sedimentación globular 63 mm/h, proteína C reactiva 86 mg/l, aspartato aminotransferasa 158 UI/l, alanina aminotransferasa 116 UI/l, fosfatasa alcalina 120 mg/dl y perfil reumatológico normal (factor reumatoide < 11.1, C3 159 mg/dl, C4 22 mg/dl, anticuerpos antinucleares 1:80 moteado fino). Los cultivos no presentaron desarrollo; la serología viral y el TORCH fueron no reactivos. La prueba PPD fue negativa. La tomografía toracoabdominopélvica simple y contrastada mostró hiperdensidad en el tejido graso subcutáneo y peripancreático (Fig. 1C y D). La biopsia de piel reportó paniculitis lobulillar de predominio agudo sin vasculitis, con área de esteatonecrosis asociada y granulomas epitelioides.

Figura 1. A: equimosis en el párpado superior derecho. B: nódulo subcutáneo de aspecto inflamatorio en el antebrazo derecho, indurado, de 5 cm, con placa eritematosa e hiperpigmentada. C-D: tomografía de abdomen en corte sagital y axial con presencia de hiperdensidad en el tejido graso peripancreático.

Usualmente el diagnóstico de un eritema nodoso es clínico y solo en caso de duda se recurre al estudio histopatológico. Por lo tanto, en el contexto clínico de nuestra paciente, y después de haber establecido el diagnostico sindromático, etiológico e histopatológico, se concluyó enfermedad sistémica de Weber-Christian, por lo que se trató con prednisona en dosis de 7.5 mg/día y azatioprina en dosis de 50 mg dos veces por día.

Discusión

La paniculitis de Weber-Christian es una enfermedad crónica caracterizada por la aparición de brotes de nódulos subcutáneos. Tiene remisiones, exacerbaciones y potencial remisión permanente luego de muchos años, como en el caso que presentamos. Los nódulos evolucionan hacia la atrofia y dejan una cicatriz deprimida e hiperpigmentada. En ocasiones, las lesiones pueden convertirse en abscesos y supurar material oleoso.⁹ En las fases agudas hay fiebre, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, artralgias y mialgias.³ Por otro lado, la enfermedad sistémica de Weber-Christian, además de la afección cutánea, presenta compromiso de la grasa perivisceral del hígado, el bazo, el miocardio, el pericardio, la pleura, el páncreas, las glándulas suprarrenales y el mesenterio, y de la grasa epiploica. Los adipocitos del microambiente de la médula ósea también se ven afectados, lo que produce anemia, leucocitosis o leucocitopenia.¹⁰

La enfermedad de Weber-Christian con o sin compromiso sistémico no tiene una etiología específica, por lo cual en nuestra paciente los principales hallazgos clínicos fueron la hiposfagmia y la aparición de nódulos subcutáneos en las extremidades y cicatrices hiperpigmentadas que requirieron la realización de biopsia, relevante para el abordaje diagnóstico de las paniculitis, si se toma en cuenta que la clasificación precisa es crucial para el tratamiento específico.

Histológicamente se caracteriza por presentar degeneración y necrosis de los adipocitos. El infiltrado inflamatorio se concentra sobre todo en el área lobular del tejido celular subcutáneo y está compuesto por neutrófilos, linfocitos, histiocitos y adipocitos degenerados. En una primera fase no hay formación de abscesos; sin embargo, puede evolucionar hacia un estadio macrofágico caracterizado por la presencia de histiocitos espumosos y células gigantes multinucleadas que fagocitan la grasa.^11,12 Finalmente, las células espumosas son reemplazadas por fibroblastos y fibrosis.¹³ Una biopsia en la que se observa infiltrado casi por completo de histiocitos y células espumosas en lipofagia es una consideración importante para el diagnóstico.³

El estado inflamatorio produce aumento de la velocidad de sedimentación globular, leucocitopenia o leucocitosis y anemia moderada. Los valores de amilasa y lipasa en suero y orina son normales; sin embargo, no existen hallazgos de laboratorio diagnósticos.¹³

Ante la ausencia de un marcador específico de laboratorio, el diagnóstico depende de la correlación de la historia clínica y los hallazgos histopatológicos. Es relevante en nuestro caso el abordaje del eritema nodoso, el cual se acompaña de un cuadro sistémico con fiebre y otros síntomas que incluyen malestar general, fatiga, cefaleas, artralgias, mialgias, dolor abdominal, pérdida de peso y hepatoesplenomegalia. También se pueden presentar artralgias a pesar de la resolución de las lesiones cutáneas.^3,14 Hay que descartar entre sus etiologías el eritema indurado de Bazin asociado a Mycobacterium tuberculosis, que se presenta con mayor frecuencia en mujeres y se caracteriza por nódulos subcutáneos, duros, dolorosos, eritematovioláceos y con tendencia a la ulceración que aparecen en brotes, con paniculitis lobulillar, cuyo tratamiento es con fármacos tuberculostáticos.¹⁵ Por supuesto, los síntomas descritos por nuestra paciente, junto con los hallazgos histopatológicos de paniculitis lobulillar, también pueden ocurrir en otras enfermedades como infecciones, neoplasias, deficiencia de alfa-1-antitripsina, pancreatitis y lupus eritematoso sistémico, lo que hace que la enfermedad de Weber-Christian sea un diagnóstico de exclusión después de una evaluación cuidadosa de los pacientes.¹⁶

El tratamiento también es controvertido,¹⁶ lo que podría atribuirse al hecho de que no se han establecido criterios diagnósticos. Se han descrito varias opciones terapéuticas; en este sentido, nuestra paciente mejoró rápidamente después de la administración de prednisona y azatioprina.

Para el tratamiento se han descrito buenos resultados con antiinflamatorios no esteroideos y corticoides durante la fase aguda.¹⁷ Se ha observado remisión de los brotes con relación a una disminución de la población de linfocitos T, por lo que las terapias biológicas como el infliximab han demostrado ser eficaces en el control de la enfermedad.^1,4 Otra opción de tratamiento son la ciclosporina A y los corticoides, con los cuales la paciente ha respondido a la enfermedad.^16,18,19 Sin embargo, la relevancia del tratamiento en este caso es la remisión del cuadro clínico con el uso de prednisona y azatioprina sin necesidad de recurrir a la terapia biológica.

El pronóstico de la paniculitis lobular idiopática es muy variable: es bueno en los pacientes que solo presentan compromiso cutáneo, pero en los casos asociados a compromiso visceral importante se puede producir la muerte.^7,10 De ahí la importancia de este caso, que radica en la identificación de la afección sistémica de la enfermedad de Weber-Christian, debido a la inflamación del tejido graso perivisceral por la propia enfermedad, lo que condicionó afección de la grasa perivascular y a su vez pudo comprometer otros órganos, como el hígado, el bazo, el riñón, el intestino, etc.

En conclusión, en nuestro caso la biopsia de uno de los nódulos fue el pilar del diagnóstico y se reportó paniculitis lobulillar de predominio agudo sin vasculitis con área de lipofagia, por lo que en el contexto clínico de nuestra paciente, con síntomas generales, afección cutánea, de grasa peripancreática y mesentérica, y después de excluir sus diagnósticos diferenciales, se concluyó enfermedad sistémica de Weber-Christian y tratamos exitosamente a la paciente con prednisona y azatioprina, con remisión de la enfermedad y sin brotes posteriores al tratamiento.

Conflicto de intereses

Los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflicto potencial de intereses del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado ninguno que tuviera relación con este artículo.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.