Manejo clínico de casos pediátricos de COVID-19

Tratamiento

No existe actualmente evidencia basada en ensayos clínicos controlados para recomendar un tratamiento antiviral específico en población pediátrica, aunque algunos hayan sido utilizados en pacientes adultos. En general, la evidencia proviene de ensayos in vitro; algunos artículos han creado una expectativa superior a la real y, como consecuencia, se ha producido la automedicación y los efectos adversos graves. Además, ha generado el desabasto de algunos fármacos, como la cloroquina, que los pacientes con lupus y artritis reumatoide requieren de forma continua.

La interpretación del uso fuera de la indicación autorizada y el uso compasivo se malinterpreta. Así, se cree que si el paciente muere, se debe a la enfermedad y si sobrevive, se debe al medicamento, lo cual es incorrecto. Se ha hecho una llamada a la comunidad médica para no prescribir estos fármacos si no es bajo el esquema de un ensayo clínico aleatorizado, o hasta que los resultados de los estudios que se están llevando a cabo permitan recomendarlos.^22,23,24

Es importante recalcar que, en general, el tratamiento farmacológico que aún está en fase de prueba para SARS-CoV-2 no está recomendado para personas sanas, sobre todo si son jóvenes y sin condiciones de comorbilidad asociadas.

A continuación se presenta un breve resumen de los principales medicamentos que se han evaluado.

Antipalúdicos. Se han descrito varios mecanismos mediante los cuales la cloroquina y la hidroxicloroquina pueden bloquear la infección viral: mediante la inhibición de enzimas requeridas para replicación viral, interferir con la glicosilación del receptor celular específico de SARS-CoV-2, así como en procesos de ensamblaje, transporte de proteínas virales y liberación del virus. Otros mecanismos descritos son: la potencial inhibición del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2), la acidificación de la membrana de la célula receptora que impide la adhesión viral y, por último, un efecto inmunomodulador en la liberación de citocinas inflamatorias. El Grupo de colaboración multicéntrico de la Comisión de Salud sobre fosfato de cloroquina para la neumonía por nuevo coronavirus de China,²⁵ estableció como alternativa de tratamiento el uso de fosfato de cloroquina a dosis de 500 mg vía oral cada 12 horas por 10 días para casos de COVID-19 moderados o graves, siempre y cuando no exista contraindicación para su uso. Se deben tomar en cuenta los efectos adversos posteriores a su administración, vigilando el desarrollo de anemia, trombocitopenia o leucopenia, las alteraciones electrolíticas, falla hepática o renal, además de las alteraciones de agudeza visual o del estado de alerta. Se debe realizar electrocardiograma (ECG) ante la posibilidad de desarrollar síndrome de QT largo o bradicardia. Se debe evitar su uso concomitante con otros fármacos que prolonguen el intervalo QT, como quinolonas, macrólidos, ondansetrón, entre otros, así como antiarrítmicos, antidepresivos y medicamentos antipsicóticos. La duración en diferentes ensayos varía de 5 a 20 días.

Debido a la mayor actividad antiviral in vitro de la hidroxocloroquina contra CoV y SARS-CoV-2, se han realizado los primeros ensayos clínicos no aleatorizados que evalúan la eficacia de la hidroxicloroquina, sola o combinada con otros fármacos; sin embargo, el número de pacientes es muy reducido, y se han presentado limitantes metodológicas que no permiten, por ahora, establecerla como una alternativa de tratamiento eficaz. Existen, en este momento, más de 20 ensayos clínicos en desarrollo en China, con diferencias entre sí respecto a su diseño, gravedad del cuadro, dosis del medicamento, combinación con otros fármacos y diferentes variables de desenlace. Todos estos ensayos clínicos incluyen exclusivamente a pacientes adultos.²⁶

Lopinavir/ritonavir. Las proteasas son enzimas clave para el procesamiento de diferentes poliproteínas de los coronavirus (CoV). Derivado de lo ocurrido con SARS-CoV y MERS-CoV se pudo determinar que las concentraciones séricas de Lopinavir (LPV), un inhibidor de proteasas, disminuye la actividad in vitro de SARS-CoV al bloquear un paso posterior al ingreso del virus a la célula huésped e impedir su replicación.

De los ensayos clínicos que se han realizado hasta la fecha, los resultados son variables. En un estudio publicado en 2004 en pacientes adultos con SARS, se observó una disminución en la proporción de casos con evolución a SIRA (síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto) y muerte relacionados con su uso. Sin embargo, el efecto real aislado no pudo ser determinado por el uso concomitante de ribavirina y glucocorticoides en prácticamente todos los pacientes.²⁷ En la actualidad existen varios ensayos clínicos en desarrollo registrados en China y en el resto del mundo. Cao et al.,²⁸ han publicado los resultados de un primer estudio en mayores de 18 años (excepto embarazadas). Se evaluó la eficacia y seguridad de Lopinavir/ritonavir (LPV/r) para pacientes con COVID-19. No se observó una diferencia en el tiempo de mejoría clínica relacionada con su uso posterior a dos semanas de tratamiento (razón de riesgo [RR]: 1.24; IC 95%: 0.9-1.72), la mortalidad a 28 días fue similar comparada con el grupo control (19.2% frente a 25%), y tampoco se presentaron diferencias en la disminución de la carga viral de ARN detectable en ambos grupos. Solamente en el análisis de intención a tratar se pudo determinar un acortamiento de un día de mejoría con uso de LPV/r (RR: 1.39%; IC 95%: 1.0-1.91). Es importante señalar que, como todo fármaco, LPV/r posee efectos adversos que pueden ser graves e incluso pueden propiciar una evolución desfavorable, sobre todo cuando el paciente tiene comorbilidades. Los principales efectos adversos son prolongación de QT y daño hepático.

Remdesivir (GS-5734). Es un antiviral de amplio espectro, análogo nucleósido. Es una pro-droga que actúa como un inhibidor de la ARN polimerasa dependiente de ARN. La pro-droga del remdesivir compite con el adenintrifosfato por la incorporación de las cadenas nacientes de ARN viral. Una vez incorporado en el ARN viral en la posición i, termina la síntesis de ARN en la posición i+3. Como no causa terminación inmediata de la cadena, el medicamento parece evadir la corrección por exorribonucleasa viral. Estudios in vitro destacan que el remdesivir ejerce una potente actividad antiviral contra un aislado cínico de SARS-COV-2.²³ El remdesivir se ha administrado a varios cientos de pacientes graves con SARS-CoV-2 en EUA, Europa y Japón, a través de programas de acceso expandido o uso compasivo. Se espera tener los resultados de los ensayos clínicos en breve.

Tocilizumab. Es un anticuerpo monoclonal inhibidor del receptor de la interleucina-6 (IL-6). La IL-6 es una citocina proinflamatoria involucrada en la activación de células T, así como en la inducción de la secreción de inmunoglobulina, iniciación de la síntesis de proteínas de fase aguda hepática y precursor hematopoyético de la proliferación celular y estimulación de la diferenciación. La IL-6 se produce por varios tipos de células, como las células T y B, los monocitos y fibroblastos.

Debido a que el síndrome de liberación de citocinas puede ser un componente de la enfermedad grave en pacientes con COVID-19, y dado que el tocilizumab inhibe la señalización mediada por IL-6 por unión competitiva a los receptores solubles y unidos a la membrana, se ha decidido evaluar su utilización como tratamiento coadyuvante. En una revisión retrospectiva de 21 pacientes en quienes se administró tocilizumab, aparentemente hubo mejoría clínica, radiológica e incremento de linfocitos y disminución de los niveles de proteína C reactiva; sin embargo, el estudio no se comparó contra un grupo control y no se reportaron los efectos adversos.²⁹ Se requieren datos adicionales ya que entre los efectos adversos se encuentran: perforación gastrointestinal, reacciones a la infusión y hepatotoxicidad; asimismo, se debe tener precaución en pacientes con trombocitopenia y neutropenia.

Azitromicina. Se ha propuesto el uso de azitromicina, ya que, en teoría, podría prevenir la sobreinfección bacteriana por su efecto inmunomodulador. Los macrólidos disminuyen la respuesta inflamatoria y el exceso de producción de citocinas que se presentan en las infecciones virales. Sin embargo, su efecto sobre el aclaramiento viral no se conoce. Los mecanismos inmunomoduladores incluyen reducción de la quimiotaxis de los neutrófilos, inhibición de la hipersecreción de moco, disminución de la producción de oxígeno reactivo e incremento de la apoptosis de neutrófilos; además de que bloquean la activación de los factores nucleares de transcripción. En un análisis retrospectivo de una cohorte multicéntrica con 349 pacientes con MERS-CoV, de los cuales 136 recibieron tratamiento con macrólido en combinación con antiviral, el grupo con macrólido no tuvo diferencia en la mortalidad a 90 días en comparación con el control (RR: 0.84; IC 95%: 0.47 a 1.51; p = 0.56).³⁰

Además, la azitromicina ha sido evaluada en conjunto con hidroxicloroquina. En un ensayo abierto no controlado,³¹ se administró hidroxicloroquina a 26 pacientes, y 16 constituyeron el grupo control. Seis de los 26 pacientes no completaron el tratamiento: tres por ingresar a la unidad de cuidados intensivos, un paciente murió y otros dos suspendieron el medicamento. Se agregó azitromicina a seis pacientes del grupo experimental para prevenir infección bacteriana. Los autores señalaron que al sexto día después de la inclusión, el 100% de los pacientes tratados con hidroxicloroquina más azitromicina (seis pacientes) tenían cura virológica, en comparación con el 57.1% de los que recibieron hidroxicloroquina (14 pacientes), y 12.5% del grupo control (p < 0.001). El grupo control no se seleccionó de manera adecuada, no se indica la evolución clínica de los pacientes, ni los efectos adversos. Debido a las deficiencias metodológicas, los hallazgos en este protocolo no pueden fundamentar las recomendaciones terapéuticas. Se debe tener cuidado con los efectos adversos de los macrólidos, que son riesgo de arritmias cardiacas y las interacciones con otros fármacos.

Plasma obtenido de pacientes convalecientes. El uso de plasma de pacientes convalecientes ha sido recomendado como tratamiento empírico en enfermedades como ébola, MERS, SARS-CoV, H5N1 y H1N1. Lo anterior podría sugerir que la transfusión de plasma podría ser benéfico en pacientes infectados con SARS-CoV-2.

Un estudio realizado en China por Shen et al.,³² describe la administración de plasma de pacientes convalecientes de infección por SARS-CoV-2 a cinco pacientes en estado crítico con síndrome respiratorio agudo grave por SARS-CoV-2, quienes tenían falla respiratoria y se encontraban bajo ventilación mecánica, en estado de choque con uso de vasopresores y con niveles elevados de lactato (> 2 mmol/L), a pesar de la administración adecuada de líquidos intravenosos. Los donadores tenían prueba negativa para el virus, con diagnóstico confirmado de SARS-CoV-2, asintomáticos por > 10 días, así como con títulos de anticuerpos para SARS-CoV-2 por ELISA > 1:1000 y títulos de anticuerpos neutralizantes > 40. La transfusión fue realizada entre los días 10 y 22 del ingreso hospitalario. Posterior a la misma hubo negativización de la carga viral entre los días 1 y 12, la escala de SOFA disminuyó entre los días 4 a 12 postransfusión, el índice de PaO2/FiO2 mejoró en 4/5 pacientes en los primeros 7 días, y la defervescencia ocurrió a partir de las 72 horas. Asimismo, hubo disminución en los marcadores de inflamación (proteína C reactiva, procalcitonina e IL-6) y resolución de las lesiones pulmonares observadas por tomografía entre los días 1 y 3. Los títulos de anticuerpos IgG e IgM para SARS-CoV-2 aumentaron significativamente, manteniendo niveles elevados al día 7 postransfusión. A pesar de lo anterior, es conveniente señalar las limitaciones de este estudio, como el número reducido de pacientes y la ausencia de grupo control. La administración de plasma se realizó entre los días 10 y 22 del inicio de la enfermedad, lo cual no permite atribuir la aparente mejoría de los pacientes exclusivamente al plasma. La FDA (Food and Drug Administration) de los EUA, en la actualidad, permite el uso de plasma de convalecientes solamente con fines de investigación.³³

Además de los previamente mencionados, hay una gran diversidad de compuestos que se están evaluando para el tratamiento: favipiravir, colchicina, interferones, células mesenquimales, darunavir/cobicistat, interferones, glucocorticoides, talidomina, óxido nítrico, arbidol, entre otros.³⁴ La posibilidad de encontrar un tratamiento realmente eficaz para SARS-CoV-2, ya sea un nuevo fármaco o uno los anteriormente empleados en MERS-CoV o SARS-CoV, dependerá de la conclusión de estos ensayos clínicos aleatorizados. Al respecto, la Organización Mundial de la Salud anunció el 20 de marzo de 2020, el inicio del proyecto SOLIDARITY, un ensayo clínico controlado multinacional que incluirá al menos 12 países donde se evaluará la efectividad de cuatro modalidades de tratamiento: remdesivir, cloroquina/hidroxicloroquina, LPV/r, interferón beta + LPV. En México, la COFEPRIS ya autorizó la realización de ensayos clínicos con: remdesivir, tocilizumab, hidroxicloroquina y está en curso la autorización de cloroquina/azitromicina.

Considerando que, desde el punto de vista ético, los ensayos clínicos en niños deben realizarse después de comprobar la eficacia y seguridad con estudios en adultos llevados a cabo con rigor científico, y dado que actualmente no se cuenta con datos contundentes (sobre todo porque no hay grupo control en la mayor parte de los estudios), en este momento no sería adecuado recomendar un tratamiento específico en niños.

Utilización de fármacos antivirales y antimicrobianos en niños con SARS-CoV-2

En tanto se tiene mayor información, el tratamiento de los pacientes no difiere del establecido para pacientes con neumonía grave. El uso inadecuado de antibióticos debe evitarse. Los casos serán individualizados de acuerdo con la condición subyacente, presentación clínica y origen de la infección (comunitaria u hospitalaria).

Si el paciente se presenta aún en temporada de circulación de virus influenza, se iniciará oseltamivir a las dosis habituales por cinco días, de acuerdo con el esquema descrito en el cuadro III.

Cuadro III: Dosis habituales de Oseltamivir en pacientes pediátricos

Oseltamivir	Edad		Dosis
	De 9 a 11 meses		3 mg/kg/dosis VO c/12 h
	Mayores a 1 año	< 15 kg	30 mg VO c/12 h
		15-23 kg	45 mg VO c/12 h
		23-40 kg	60 mg VO c/12 h
		> 40 kg	75 mg VO c/12 h

La procalcitonina es un indicador de infección bacteriana agregada. La proteína C reactiva se ha reportado incrementada en los pacientes con neumonía grave por SARS-CoV-2 y resulta de menor utilidad como biomarcador de infección bacteriana. Se iniciará con el tratamiento recomendado para neumonía comunitaria (cefuroxima 150 mg/kg/día cada 8 horas por vía intravenosa) si hay leucocitosis, neutrofilia y reactantes de fase aguda elevados. Si el paciente requiere de ingreso a cuidados intensivos, se indicará cefotaxima a 150 mg/kg/día cada 8 horas por vía intravenosa, más vancomicina 60 mg/kg/día cada 8 horas por vía intravenosa. El tratamiento estará dirigido a los microorganismos que causan con mayor frecuencia neumonía en niños: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae tipo b en niños no vacunados.

Terapia con aerosoles

En virtud de que el virus puede permanecer viable durante horas y hasta días en diferentes superficies, la terapia inhalatoria con micronebulizaciones debe evitarse. Se deberán emplear otras alternativas para el manejo del broncoespasmo, como la administración de broncodilatadores mediante aerocámaras o con fármacos intravenosos.

Uso de corticoesteroides

La guía de manejo clínico de la OMS¹⁹ señala que los corticoesteroides no deben ser utilizados en pacientes con COVID-19, a menos de que exista otra indicación para su uso. Sin embargo, se han utilizado con frecuencia en un intento para disminuir la inflamación responsable del daño pulmonar. Russell et al.³⁵ hacen una revisión de algunos estudios donde se registran los efectos del tratamiento con corticoesteroides en infecciones pulmonares graves. En general, en la mayoría no hay diferencia en la mortalidad entre el grupo de pacientes que reciben corticoesteroides comparado con el grupo de los que no lo reciben; sin embargo, varios de los desenlaces apuntan a un efecto perjudicial. Estos efectos adversos son variados, unos directamente relacionados con la presencia del virus en el tracto respiratorio o en la sangre,³⁶ y otros debido a las consecuencias de los fármacos en otros órganos y sistemas (diabetes secundaria, necrosis avascular, psicosis).^37,38,39 En dos condiciones existe la mayor evidencia en contra de uso de corticoesteroides, uno es en el caso de pacientes con influenza, donde el metaanálisis realizado por Ni et al.⁴⁰ encuentra incremento en la mortalidad. La otra condición es la infección por virus sincicial respiratorio; a la fecha, los ensayos clínicos controlados no han encontraron ningún beneficio.^41,42

En respuesta a la revisión de Russell et al., un grupo de médicos chinos encabezados por Shang,⁴³ consideran que, en la infección por coronavirus, la evidencia procede en su mayoría de estudios observacionales, y que no se puede concluir que causen mayor daño que beneficio, ya que solamente para SARS-CoV existen tres estudios que encontraron efectos adversos, pero hay al menos otros 25 estudios publicados que no reportan dichos efectos adversos. Señalan que, en un estudio retrospectivo de 401 pacientes con SARS, se encontró una disminución de la mortalidad y días de hospitalización sin otras complicaciones.⁴⁴ En otro estudio prospectivo con 2141 pacientes con neumonía por influenza H1N1pdm09, en 407 hospitales de China, se observó que una dosis baja-moderada (25-150 mg/día) de metilprednisolona, o equivalente, redujo la mortalidad en pacientes con índice de Kirby < 300 mm Hg.⁴⁵

Por su parte, el Consenso de Expertos de la Sociedad China de Tórax,⁴⁶ estableció las siguientes recomendaciones sobre el uso de corticoesteroides: 1) el balance riesgo-beneficio debe ser evaluado cuidadosamente antes de utilizarlos, siempre buscando obtener el mayor beneficio; 2) deben ser utilizados con prudencia en pacientes con neumonía por SARS-CoV2 en estado crítico; 3) para pacientes con hipoxemia debida una enfermedad subyacente, o que habitualmente utilicen corticoesteroides para una enfermedad crónica, se deberán utilizar con cautela; 4) si se utilizan, la dosis debe ser baja a moderada (≤ 0.5-1 mg/kg por día de metilprednisolona o su equivalente) y con una duración corta (≤ 7 días).

Por todo lo anterior, se recomienda no utilizarlos libremente y, si se opta por su administración, que sea a dosis bajas, por corto tiempo y vigilando los efectos secundarios.

Mecanismos de transmisión de COVID-19 y medidas de protección

El virus causante de la enfermedad COVID-19 se transmite a través de gotas que se producen al toser, estornudar y hablar (> 5 micras) y por contacto. Estar en contacto con una persona que tiene signos/síntomas respiratorios a menos de un metro implica un riesgo, ya que las partículas infectantes pueden alcanzar las mucosas (boca, nariz o conjuntiva). Asimismo, como las gotas se depositan en objetos en el entorno de la persona infectada, otro mecanismo de transmisión ocurre al tener contacto con superficies u objetos del entorno del paciente.

La transmisión aérea es diferente de la transmisión por gotas, ya que implica la presencia del microorganismo en el núcleo de una gota que sufre evaporación y puede permanecer en el aire (partículas < 5 micras) por tiempos más prolongados y viajar a más de un metro de distancia. En el contexto del COVID-19, la transmisión aérea puede ocurrir cuando en circunstancias específicas se generan aerosoles, como cuando se realizan procedimientos médicos, tales como intubación endotraqueal, broncoscopia, aspiración de secreciones, administración de tratamientos para nebulizaciones, ventilación manual durante la intubación, movilización del paciente a la posición prona, desconexión del paciente del ventilador, ventilación no invasiva con presión positiva, traqueostomía y resucitación cardiopulmonar. En China, en un análisis de 75 465 casos confirmados de COVID-19 no se reportó transmisión aérea.

Un estudio evaluó la estabilidad en aerosoles y superficies del SARS-CoV-2 y la comparó con la del SARS-CoV-1. Se evaluaron cinco diferentes ambientes que incluyeron: aerosoles, plástico, acero inoxidable, cobre y cartón. Se utilizó un nebulizador Collison que alimentó un tambor en condiciones controladas de laboratorio, el cual es una máquina de alta potencia, que no refleja las condiciones de la tos en humanos. El SARS-CoV-2 permaneció estable en aerosoles durante tres horas y se reportó con mayor estabilidad en plástico y acero inoxidable, comparado con el cobre y cartón; detectando la viabilidad del virus hasta por 72 horas. La vida media de ambos virus en aerosoles fue similar, estimándose de 1.1 a 1.2 horas.⁴⁷

La presencia de partículas hasta un tiempo de tres horas no reproduce estrictamente el ambiente clínico donde se generan aerosoles de otra forma. Además, la detección de ARN mediante pruebas de reacción de polimerasa en cadena no implica que las partículas estén viables.

Por último, existen varios estudios que demuestran la presencia del virus en heces, sin embargo aún no hay reportes de transmisión fecal-oral.

En síntesis y basándose en la evidencia disponible, la OMS continúa recomendando la prevención para la transmisión por gotas y contacto, y la transmisión aérea para cuando se generan aerosoles.⁴⁸ De esta forma se recomienda reforzar la importancia del uso racional y apropiado de todo el equipo de protección personal (EEP) de los trabajadores de la salud que están en contacto con pacientes con COVID-19.

Es conveniente señalar que estas recomendaciones son consistentes con las diferentes guías internacionales, como las de: The European Society of Intensive Care Medicine, The Society of Critical Care Medicine, y las que se emplean en Australia, Canadá, y el Reino Unido.

Medidas de protección

Las medidas de protección por el personal de salud deberán mantenerse en forma estricta para evitar los contagios.

• - La higiene de manos en los cinco momentos: antes de tener contacto con el paciente, antes de realizar una tarea aséptica, después del contacto con sangre y líquidos corporales, después del contacto con el paciente y después del contacto con el entorno del paciente.

• - El material debe ser de un solo uso; cuando no es material desechable y necesita ser compartido entre pacientes, deberá ser limpiado y desinfectado.

• - Los niños y acompañantes que puedan ser considerados como casos sospechosos de COVID-19 deberán atenderse en un área específica, separados de los demás pacientes.

• - A su llegada, el menor y su familiar deberán aplicarse alcohol gel y, si es posible, lavarse las manos con agua y jabón. El menor solo deberá estar acompañado por un familiar.

• - Si el menor lo tolera, se deberá colocar mascarilla quirúrgica a su llegada al triaje. El familiar también deberá colocarse mascarilla.

• - Se evitará que el paciente y su familiar transiten por distintas áreas del hospital, confinándose al área designada para su atención. Si el traslado fuera imprescindible, el paciente deberá utilizar mascarilla quirúrgica en todo momento. El personal que lo traslade llevará una mascarilla quirúrgica y guantes.

• - Mantener idealmente dos metros (un metro mínimo) de separación con otros pacientes en todo momento, aun cuando tengan el mismo diagnóstico.

• - El personal de salud que atienda al paciente deberá ser el mínimo indispensable.

• - El EPP completo consiste en bata impermeable desechable no estéril, respirador N95, protección ocular con lentes protectores o goggles o careta facial y doble guante.

• - El EPP completo se utilizará por todo el personal de salud cuando tenga contacto directo con el paciente, se ubique a una distancia a menos de un metro, cuando vaya a realizar procedimientos que generen aerosoles y cuando se requiera tomar las muestras respiratorias para el diagnóstico.

• - El personal de higiene y limpieza deberá utilizar el EPP completo, pero sus guantes serán de uso rudo y utilizará protección ocular cuando exista riesgo de salpicaduras de material biológico o químico (por ejemplo, durante el lavado de los frascos de aspiración).

• - El paciente se hospitalizará en el área designada para pacientes con COVID-19, una alternativa es un cuarto individual que deberá contar con baño y la puerta se mantendrá cerrada.

• - El familiar acompañante de un caso confirmado (que se considera un contacto cercano), deberá utilizar mascarilla facial todo el tiempo y se colocará bata y guantes, si va a tener contacto directo con el paciente o sus secreciones.

Finalmente es importante señalar que, en vista de la evolución de la pandemia y de que la información cada vez es mayor, el contenido de este documento puede requerir actualización en un futuro próximo.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. Miguel Ángel Villasís Keever por las observaciones realizadas al manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflicto potencial de intereses del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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ANEXO

Anexo 1. Algoritmo para abordaje y manejo de pacientes con sospecha de COVID-19. *Durante la temporada de circulación del virus de influenza

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Cómo citar el artículo:

Montaño-Luna VE, Pacheco-Rosas DO, Vázquez-Rosales JG, Labra- Zamora MG, Fuentes-Pacheco Y, Sámano-Aviña M et al. Manejo clínico de casos pediátricos de COVID-19. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2020;58 Supl 2:S246-259.

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