Síndrome de respuesta inflamatoria multisistémica asociado a COVID-19 en población pediátrica

Síndrome de respuesta inflamatoria multisistémica asociado a COVID-19

A principios de mayo 2020, en un reporte del Departamento de Salud de Nueva York, en Estados Unidos, se mencionó que 64 casos pediátricos con COVID-19 presentaban signos y síntomas de un nuevo síndrome inflamatorio multisistémico potencialmente asociado con la infección por SARS-CoV-2.⁶ A este respecto, se refirió que tal respuesta inflamatoria sistémica se compone de datos clínicos como fiebre persistente, linfopenia, manifestaciones clínicas similares a la enfermedad de Kawasaki,⁷ síndrome de choque tóxico, erupción cutánea, dolor abdominal, vómitos o diarrea, desorientación y miocarditis.^8,9 Estas manifestaciones pueden ser aisladas o multiorgánicas, por lo que es suma importancia clínica tener en mente el diagnóstico de esta entidad, así como confirmar preferentemente la infección por SARS-CoV-2 mediante pruebas serológicas para identificar anticuerpos contra el virus (aún no disponibles en México), teniendo en cuenta que la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede ser positiva o no, y descartar la infección por otros microorganismos como bacterias y otros tipos de virus.^{10,11,12,13,14}

En cuanto a la aparición del nuevo síndrome, este puede hacerse presente en cualquier momento de la infección COVID-19, pero los reportes mencionan que su aparición ocurre de 1 a 6 semanas después de esta, con un periodo grave agudo del día cinco al décimo. Como ya se mencionó, comparte características nosológicas con la enfermedad por Kawasaki: presencia de aneurismas arteriales y manifestaciones extracardiacas, acompañadas de algunos o la mayoría de los signos y síntomas siguientes: edema de manos y pies, cambios en mucosas, lengua en fresa, conjuntivitis no exudativa, rash y linfadenopatía unilateral, y puede además presentarse evidencia de falla multiorgánica, incluido compromiso neurológico, hiperferritinemia y choque cardiogénico o vasogénico.¹⁵

Algunos pacientes que presentaron este síndrome también desarrollaron un estado de choque a expensas de alteraciones cardiacas e hipotensión.^16,17 Entre los casos destaca un paciente de ocho años previamente sano que inició a finales de abril del presente año con un cuadro de diarrea y fiebre, sin signos de dificultad respiratoria. La madre del niño reportó que a los pocos días lo encontró con “manos y cabeza retorcidas”, con cianosis y alteraciones en la respuesta verbal y motora, por lo que fue llevado al hospital. Durante su estancia, el paciente requirió de ventilación mecánica por datos de insuficiencia cardiaca y paro cardiorrespiratorio del cual se pudo reanimar satisfactoriamente y posterior a ello evolucionó favorablemente, por lo que se le dio de alta al tercer día.⁴

A partir de los hallazgos recientes y antes mencionados, el Royal College of Paediatrics definió los criterios para identificar el síndrome de respuesta inflamatoria multisistémica asociado a SARS-CoV-2 en población pediátrica: a) presencia de fiebre, b) linfopenia, c) datos de falla multiorgánica, d) presentar criterios de la enfermedad de Kawasaki e) exclusión de cualquier otra causa bacteriana o viral. Los pacientes, como comentamos anteriormente, pueden ser o no positivos a la prueba para SARS-CoV-2 mediante PCR.¹⁸

Asimismo, se han enunciado recomendaciones para dar el seguimiento a aquellos pacientes que desarrollaron el síndrome antes referido. Entre ellas se encuentra realizar la medición de reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular, el conteo de leucocitos en sangre periférica, niveles de dímero D, enzimas hepáticas, ferritina y fibrinógeno. Asimismo, se refiere que es importante realizar un ecocardiograma para la valoración de la función cardiaca, tomando en cuenta los reportes que se han hecho acerca del desarrollo de miocarditis e insuficiencia cardiaca, principalmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.^19,20,21,22

La comprensión del funcionamiento del sistema inmune de pacientes pediátricos es clave para entender el comportamiento de la infección por SARS-CoV-2 en ellos.²³ La inmunidad innata juega un papel crucial en la protección contra agentes infecciosos en pacientes pediátricos.^3,22 Sin embargo, también contribuye la inmunidad adquirida mediada por los anticuerpos los cuales desde la vida intrauterina (paso transplacentario de IgG) y durante los primeros años de vida son proporcionados por la madre (IgA a través del calostro).^4,24

Los linfocitos B y T juegan un papel importante en el combate a la infección por el virus SARS-CoV-2.⁵

En particular, la descripción de la respuesta inmune innata y el papel que juegan las células B de memoria son parte de una hipótesis enunciada por Carsetti et al., en la que la respuesta provocada por los linfocitos B es una respuesta lenta que se lleva a cabo en los primeros 14 días tras la infección y la cual es dependiente de la presencia de un antígeno para la formación de anticuerpos.³ A partir de entonces, se genera memoria inmunológica a través de linfocitos B CD27, los cuales generarán células plasmáticas presentadoras de antígeno. Los anticuerpos de alta afinidad se expresan mediante células B de memoria (CBM). No obstante, los anticuerpos naturales, como la IgM, combaten la infección sin necesidad de una sensibilización previa, lo que es muy importante en la etapa inicial de la infección, ya que estos se encargan de contenerla hasta que se generan las CBM. La capacidad de generar CBM es más alta en niños, así como la capacidad de producir anticuerpos naturales rápidamente, a diferencia de lo que ocurre en los adultos y esto podría estar favoreciendo una respuesta inmunológica más efectiva contra la infección en los pacientes pediátricos.³

Los dos tipos principales de CBM son el CD27 dull y CD27 bright. Con relación a CD27 bright, se encarga de la producción de plasmoblastos y aumenta el nivel de producción de anticuerpos, mientras que CD27 dull se encarga de reconstituir las CBM. Al tener una mayor producción de CD27 los pacientes pediátricos tienen una respuesta más rápida y con mayor afinidad a los agentes infecciosos, sobre todo virales. Es posible que por esta y otras particularidades del sistema inmune, hasta ahora desconocidas, los pacientes pediátricos sean menos susceptibles y presenten una menor severidad de la enfermedad causada por SARS-CoV-2 en comparación con los adultos. Adicionalmente, se reconoce que la inmunidad innata del niño está preparada para reaccionar contra cualquier agente extraño y nuevo, mientras que en la edad adulta tal función está disminuida o es ineficiente. No obstante, no existe evidencia de un grado menor de expresión en niños del receptor del virus conocido como ACE2.^24,25,26,27