ISSN: 0443-511
e-ISSN: 2448-5667
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Hiperbilirrubinemia como factor predictivo de apendicitis perforada

Cómo citar este artículo: Alanis-Rivera B, Zúñiga-Vázquez LA, Silva-Escamilla MC. Hiperbilirrubinemia como factor predictivo de apendicitis perforada. Rev Med Inst Mex Seg Soc 2016;54(5):552-61.

PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27428335


APORTACIONES ORIGINALES


Recibido: 24/04/2015

Aceptado: 13/07/2015


Hiperbilirrubinemia como factor predictivo de apendicitis perforada

Hyperbilirrubinemia as a predictive factor of perforated appendicitis


Bianca Alanis-Rivera,a Luis Abraham Zúñiga-Vázquez,b María del Carmen Silva-Escamillaa


aDepartamento de Epidemiología, Unidad de Medicina Familiar 29, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

bDepartamento de Cirugía General, Hospital General “Rubén Leñero”, Secretaría de Salud del Distrito Federal, Ciudad de México, México


Comunicación con: Bianca Alanis-Rivera

Teléfono: (55) 5771 3933

Correo electrónico: biancalanis@hotmail.com


Introducción: en estudios recientes se considera la hiperbilirrubinemia como un marcador para identificar la presencia de apendicitis perforada. El objetivo del estudio es comprobar que la presencia de hiperbilirrubinemia es un marcador útil para identificar preoperatoriamente a los pacientes con presencia de perforación apendicular, y de esta manera proporcionar un tratamiento oportuno evitando la progresión de la patología y sus complicaciones.

Métodos: estudio retrospectivo, con 225 pacientes, los cuales contaban con los criterios de inclusión y exclusión, del periodo de enero de 2012 a octubre del 2014 en el HGZ 29 del IMSS, tomando en cuenta resultados de laboratorio y posquirúrgico, realizando análisis univariado, bivariado y multivariado.

Resultados: el 56.9% presentó bilirrubina < 1, de los cuales el 16.4% presentó perforación, mientras que el de 43.1% con bilirrubina > 1, el 62.88% presentó apendicitis perforada. La hiperbilirrubinemia incrementa 17 veces más el riesgo de presentar apendicitis perforada (RMP: 17.63; IC 95%: 6.882-45.207; p < 0.001), lo que resulta estadísticamente significativo.

Conclusiones: considerando las limitaciones de este estudio, se puede inferir que la hiperbilirrubinemia está presente en un mayor número de pacientes con apendicitis perforada, por lo cual podría ser considerado como un estudio de laboratorio relevante para incluir dentro del protocolo de apendicitis, lo cual, a su vez, puede determinar una mejor planeación para el abordaje quirúrgico.

Palabras clave: Hiperbilirrubinemia; Apéndice; Apendicitis


Background: Recent studies considered hyperbilirubinemia as a marker to identify the presence of perforated appendix. The aim of the study is to verify that the presence of hyperbilirubinemia is a useful marker to identify the presence of perforated appendix before surgery, and thereby, provide early treatment to avoid progression of the disease and its complications.

Methods: This is a retrospective study, which identified 225 patients, who met the inclusion and exclusion criteria, from January 2012 to October 2014 at the IMSS General Hospital 29, taking into account laboratory results and postoperative, performing a univariate, bivariate and multivariate analysis.

Results: 56.9% showed bilirubin < 1, from which 16.4% presented perforation, while 43.1% showed bilirubin > 1, 62.88% presented perforated appendicitis. Hyperbilirubinemia increases 17 times the risk of perforated appendix (RMP: 17.63; IC 95%: 6.882-45.207; p < 0.001) which is statistically significant.

Conclusions: Considering the limitations of this study, it can be inferred that hyperbilirubinemia is present in a great number of patients with perforated appendicitis, so it could be considered a relevant laboratory test to include within the protocol of appendicitis, which in turn, may determine a better planning for the surgical approach.

Keywords: Hyperbilirubinemia; Appendix; Appendicitis


La apendicitis aguda (AA) es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz apendicular, y que tiene como consecuencia el incremento de la presión intraluminal y riesgo de perforación.

La importancia de la apendicitis aguda radica en que es considerada la causa de abdomen quirúrgico de urgencia más frecuente a nivel mundial,1 con una prevalencia en nuestro país de 47.79% de los padecimientos quirúrgicos de urgencia2 y una incidencia de 1.5 a 1.9 por cada 1000 habitantes;3 anualmente se diagnostican e intervienen más de 250 000 casos en Estados Unidos.4 Se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, con un riesgo durante la vida de presentarla de 8.6 y 6.7% respectivamente,5 la población más afectada se encuentra entre los 25 a 35 años.6

Se presentan apendicetomías negativas entre el 5 al 40% y en otros casos la sugerente presencia de apendicitis perforada (AP) presenta una intervención tardía en el 5 al 30%,7 lo que origina, a su vez, un incremento de la mortalidad de 0.3% en apendicitis aguda a 6.5% en el caso de apendicitis perforada.8

Un AP involucra múltiples complicaciones que pueden poner en riesgo la vida cursando como una infección de la herida quirúrgica (8 a 15%), perforación (5 a 40%), abscesos (2 a 6%), sepsis y muerte (0.5 a 5%).9

La fisiopatología descrita por Fitz10 sugiere que una vez que se instaura la apendicitis, la perforación es solo cuestión de tiempo para que se presente.

El diagnóstico de apendicitis aguda se basa, principalmente, en los hallazgos clínicos, los cuales son difíciles de identificar y correlacionar con la apendicitis aguda, en especial durante las primeras horas del cuadro clínico.11 Aunado a la dificultad para poder diferenciar clínicamente la presencia de una apendicitis aguda no perforada de una apendicitis perforada en especial en pacientes ancianos o niños.12

El diagnóstico temprano o la identificación de complicaciones en el paciente que presenta abdomen agudo es el reto al cual nos enfrentamos, a pesar de que se han desarrollado avances en las técnicas diagnósticas de laboratorio e imagen.13

En estudios recientes se ha propuesto que los niveles de bilirrubina se encuentran asociados a la presencia de apendicitis perforada o gangrenosa.14 Una prueba bioquímica, como el nivel de bilirrubina, puede ser útil en conjunción con hallazgos clínicos para decidir qué pacientes son propensos a tener apendicitis complicada y deben ser considerados para la cirugía inmediata.15

La hiperbilirrubinemia es el resultado de un desequilibrio entre la producción y excreción de bilirrubina por el hígado. El hígado recibe sangre, principalmente a través del sistema venoso portal, de los órganos abdominales; en un pequeño porcentaje, incluso en personas sanas, las bacterias se encuentran en la sangre portal, las cuales son eliminadas por la desintoxicación y la acción inmunológica del sistema reticuloendotelial (RES) del hígado que actúa como primera línea de defensa en la limpieza de sustancias tóxicas, bacterias y sus productos, pero cuando la carga bacteriana supera la función de las células Kupffer, puede provocar la disfunción o daño de los lo que se refleja en el aumento de la bilirrubina sérica (SB) solo o en combinación con las enzimas hepáticas dependiendo del tipo, gravedad y lugar de la lesión. Recientemente, otras sustancias conocidas como citoquinas, por ejemplo, IL-6, el factor de necrosis tumoral (TNF), también se han marcado como responsables de la disminución de la excreción de bilirrubina y pueden provocar un aumento en el nivel de la SB y sin aumento de las enzimas hepáticas.16

Diversos estudios han demostrado que piemia portal puede seguir a una infección de intestino terminal, resultando en flebitis portal o émbolos sépticos.17 La isquemia, debido a la disminución del flujo sanguíneo portal hacia el hígado, es el mecanismo de la lesión hepática. En ambos casos, por encima de la lesión hepática, conduce a la disfunción de los hepatocitos y del túbulo, lo que conduce a un tipo mixto de la hiperbilirrubinemia (hepatocelular y la colestasis intrahepática).18 También puede estar relacionado con el efecto colestásico de la endotoxina que actúa sobre la Na/K ATPasa. Todos los componentes de la bilis muestran un mayor nivel en el suero. La conjugación de la bilis está intacta, pero la excreción es defectuosa.19

Determinar el algoritmo para el diagnóstico de AP nos permitiría reducir la frecuencia de complicaciones, el número de operaciones secundarias a las complicaciones y puede contribuir significativamente en la disminución de costos y estancia hospitalaria.

Métodos

Este estudio fue realizado en el Hospital General de zona con Unidad de Medicina Familiar 29. El tipo de estudio que se realiza es observacional, transversal, retrospectivo y comparativo, en el que se incluyeron todos los expedientes de pacientes de enero del 2012 a octubre del 2014 que contaban con nivel de bilirrubina previa al procedimiento quirúrgico y que fueron diagnosticados con apendicitis aguda. Se excluyeron a los pacientes con antecedentes personales de enfermedades que cursen u ocasionen elevación de las bilirrubinas como: alcoholismo, promiscuidad, enfermedades de transmisión sexual, uso de drogas intravenosas, transfusiones previas, tatuajes, trasplantes de órganos, hepatitis previa, medicamentos colestásicos, cáncer, eventos ictéricos previos, colelitiasis, enfermedad hemolítica, pancreatitis, síndrome de Crigler-Najjar, síndrome de Gilbert, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor, lupus eritematoso sistémico y expedientes que no cuenten con diagnóstico posquirúrgico; se eliminaron del estudio los pacientes con diagnóstico posquirúrgico de apendicitis reactiva o que no corresponda a enfermedad apendicular.

Se tomó como concepto de apendicitis perforada a la solución de continuidad reportada por el cirujano en la nota posquirúrgica. Se consideró como hiperbilirrubinemia cualquier nivel ≥ 1 mg/dL. La edad se clasificó en 5 grupos para el análisis univariado, sin embargo para análisis posteriores se clasifica en mayores de 60 años y menores de 60 años. El inicio de los síntomas se toma como punto de corte más de 48 horas o menos de 48 horas de evolución.


Aspectos éticos

Este estudio se llevó a cabo bajo las consideraciones éticas indicadas en la Ley General de Salud, en su Título segundo: “De los aspectos éticos de la investigación en seres humanos”, que la cataloga como investigación sin riesgo, ya que se emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes y otros, por lo que se podrá dispensar al investigador de la obtención del consentimiento informado.


Estadística

La recopilación de la información se sometió a revisión y codificación, captura y análisis de datos utilizando el paquete estadístico SPSS versión 22.

Se consideraron las variables cualitativas y se expresaron como frecuencias absolutas y relativas; de la misma forma, con las variables cuantitativas, se utilizaron medidas de tendencia central o medidas de dispersión, distribución no normal, así como prevalencias puntuales con intervalos de confianza al 95%. Se analizaron los datos utilizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov, encontrando una significancia asintótica < 0.05, por lo que se utilizaron pruebas no paramétricas. En la comparación de las variables independientes continuas en los grupos con o sin perforación se aplicó U de Mann-Withney por resultar sin distribución normal.

Para el análisis de las diferencias de proporciones, la asociación y magnitud de la asociación entre las variables independientes nominales con respecto a los grupos referidos con y sin hiperbilirrubinemia, se utilizó la prueba de Chi cuadrada de Pearson, chi cuadrada de Mantel y Haenszel y ANOVA, cabe mencionar que en caso el caso de los valores menores a lo esperado se aplicó la prueba exacta de Fisher.

A partir del análisis bivariado se seleccionaron las variables independientes que resultaron significativamente asociadas a la presencia de apendicitis perforada.

Se consideró el modelo de regresión logística binaria para apendicitis perforada que incluyó los factores: nivel de bilirrubina, fiebre, leucocitosis y días de estancia intrahospitalaria, ajustado por edad y género.

Resultados

Se encontró un total de 1197 pacientes intervenidos por apendicitis aguda, de los cuales, el 29.65% (355) se realizaron en el 2012; 39.93% (478) durante el 2013, y 30.46% (364) hasta octubre del 2014. Se estudiaron 225 pacientes mayores de 18 años de edad con diagnóstico de apendicitis aguda pertenecientes al servicio de Cirugía General; de los cuales el 63.6% correspondió a apendicitis perforada y una frecuencia de apendicitis Fase IV de 36.4% (cuadro I). La mediana de edad fue de 34 años, con un rango intercuartil de 74 (cuadro II). La mayor prevalencia de apendicitis y apendicitis perforada se identificó en el grupo de edad de 18 a 29 años, con una frecuencia de 40.4% (91) y con una prevalencia de 12.44% (IC 95%: 11.02-20.37). Con respecto al sexo, 127 hombres (56.4%) presentaron apendicitis, de los cuales 21.33% (IC 95%: 16.49-27.14) correspondieron a apendicitis perforada (cuadro III). La mediana de inicio de los síntomas fue de 2 días, en aquellos con más de 48 horas de evolución, el 22.7% (IC 95%: 17.68-28.57) estaban perforadas. En las personas que presentaron AA, la mediana del nivel de bilirrubina fue de 0.9 g/dL; la hiperbilirrubinemia en pacientes con AP correspondió al 27.1% (IC 95%: 21.72-33.27) (cuadro IV).

Cuadro I Distribución de variables cualitativas en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda. HGZ/UMF No. 29 del IMSS, enero 2012 a octubre 2014
Factores n Frecuencia (%)
Sexo
Masculino 98 43.6
Femenino 127 56.4
Edad (años)
18-29 91 40.4
30-39 55 24.4
40-49 28 12.4
50-59 23 10.2
Más de 60 28 12.4
Nivel de bilirrubina
< 1 mg/dL 128 56.9
≥ 1 mg/dL 97 43.1
Diagnóstico posquirúrgico
Fase I 48 21.3
Fase II 61 27.1
Fase III 34 15.1
Fase IV 82 36.4
Apéndice
Perforada 143 63.6
No perforada 82 36.4

Cuadro II Distribución de variables cualitativas en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda. HGZ/UMF No. 29 del IMSS, enero 2012 a octubre 2014
Variable Mediana Rango Mínimo Máximo
Edad (años) 18 74 18 92
Inicio de síntomas (días) 2 9 1 10
Leucocitos (mL/dL) 15 24.6 5.4 30
Neutrófilos (%) 82.6 96 0 96
Bilirrubina total 0.9 4.2 0.2 4.4
Bilirrubina directa 0.2 1.5 0.1 1.6
Bilirrubina indirecta 0.6 3.6 0 3.6
DEIH 3 12 1 13
DEIH = Días de estancia intrahospitalaria

Cuadro III Análisis univariado de variables en pacientes con apendicitis aguda. HGZ/UMF No. 29 del IMSS, enero 2012 a octubre 2014
Variables Variable dependiente n Prevalencia (%) IC 95%
Apéndice
perforada
Apéndice
no perforada
n (%) n (%)
Sexo
Femenino 34 (15.1) 64 (28.4) 98 15.11 11.02-20.37
Masculino 48 (21.3) 79 (35.1) 127 21.33 16.49-27.14
Edad (años)
18-29 28 (12.4) 63 (28) 91 12.44 8.75-17.4
30-39 13 (5.8) 42 (18.7) 55 5.78 3.41-9.63
40-49 15 (6.7) 13 (5.8) 28 6.67 4.08-10.71
50-59 11 (4.9) 12 (5.3) 23 4.89 2.75-8.54
> 60 15 (6.7) 13 (5.8) 28 6.67 4.08-10.71
Inicio de síntomas (horas)
< 48 31 (13.8) 114 (50.7) 145 13.78 9.88-18.89
> 48 51 (22.7) 29 (12.9) 80 22.67 17.68-28.57
Nivel de bilirrubina
< 1 mg/dL 21 (9.3) 107 (47.6) 128 9.33 6.19-13.85
≥ 1 mg/dL 61 (27.1) 36 (16) 97 27.11 21.72-33.27
Diagnóstico prequirúrgico
Abdomen agudo 19 (8.4) 18 (8) 37 8.44 5.47-12.81
Apendicitis aguda 45 (20) 110 (48.9) 155 20 15.3-25.71
Apéndice complicada 13 (5.8) 10 (4.4) 23 5.78 3.41-9.63
Apéndice modificada 5 (2.2) 5 (2.2) 10 2.22 0.95-5.1
Diagnostico posquirúrgico
Fase I 0 48 (21.3) 48 0
Fase II 0 61 (27.1) 61 0
Fase III 0 34 (15.1) 34 0
Fase IV 82 (36.4) 0 82 36.44 30.43-42.91
Diagnóstico patológico
Periapendicitis 0 48 (21.3) 48 0
Fibrinopurulenta 0 62 (27.6) 62 0
Necrótica 0 33 (14.7) 33 0
Perforada 82 (36.4) 0 82 36.44 30.43-42.91
DEIH
≤ 5 47 (21) 139 (61.8) 186 20.89 16.09-26.67
> 5 35 (15.5) 4 (5.7) 39 15.56 11.40-20.87
IC = Intervalo de confianza; DEIH = Días de estancia intrahospitalaria

Cuadro IV Análisis univariado de signos y síntomas en pacientes con apendicitis aguda. HGZ/UMF No. 29 del IMSS, enero 2012 a octubre 2014
Variable independiente Variable dependiente n Prevalencia (%) IC 95%
Apéndice perforada Apéndice no perforada
n (%) n (%)
Dolor migratorio
No 4 (1.8) 9 (4) 13 4 2.12-7.43
78 (34.7) 134 (59.6) 212 34.67 28.75-41.1
Anorexia
No 73 (32.4) 121 (53.8) 194 32.44 26.67-38.81
9 (4) 22 (9.8) 31 4 2.12-7.43
Nausea y vómito
No 9 (4) 19 (8.4) 28 4 2.12-7.43
73 (32.4) 124 (55.1) 197 32.4 26.67-38.81
Dolor en FID
No 3 (1.3) 4 (1.8) 7 1.33 0.45-3.65
79 (35.1) 139 (61.8) 218 35.11 29.17-41.55
Rebote en FID
No 2 (0.9) 3 (1.3) 5 0.89 0.24-3.18
80 (35.6) 140 (62.2) 219 35.56 29.59-42
Fiebre
No 38 (16.9) 86 (38.2) 124 16.89 12.56-22.33
44 (16.9) 57 (25.3) 101 19.56 14.90-25.23
Resistencia muscular
No 4 (1.8) 12 (5.3) 16 1.78 0.69-4.48
78 (34.7) 131 (58.2) 209 34.67 28.75-41.10
Rovsing
No 49 (21.8) 70 (31.1) 119 21.78 16.88-27.62
33 (14.7) 73 (32.24) 106 14.67 10.64-19.88
Leucocitosis
No 10 (4.4) 21 (9.3) 31 4.44 2.43-7.99
72 (32) 122 (54.2) 194 32 26.25-38.35
Presencia de IVU
No 35 (15.69) 70 (31.1) 105 15.56 11.40-20.87
47 (20.9) 73 (32.4) 120 20.89 16.09-26.67
IC = Intervalo de confianza; IVU = Infección de vías urinarias

No se observó diferencia entre hombres y mujeres con apendicitis perforada, ya que se obtuvo una razón de momios de prevalencia (RMP) de 1.14 (IC 95%: 0.66-1.98); igualmente, respecto a la edad mayor a 60 años (RMP: 0.447; IC 95%: 0.201-0.993).

La hiperbilirrubinemia incrementa casi nueve veces el riesgo de AP (RMP: 8.63; IC95%: 4.62-16.10) que en aquellos con niveles normales. En aquellos pacientes con más de 48 horas de evolución se encontró un riesgo de 6.46 veces de presentar AP (IC 95%: 3.53-11.83). En cuanto a los niveles de leucocitosis no se presentó una diferencia significativa entre ambos grupos (RMP: 1.23; IC 95%: 0.553-2.77) (cuadro V). Los pacientes con AP presentaron un incremento en la estancia hospitalaria de un 50%. Al realizar el análisis multivariado, la variable que presentó mayor relevancia fue la presencia de hiperbilirrubinemia con 17 veces más de riesgo, comparado con aquellos con niveles normales de bilirrubina (RMP: 17.63; IC95%: 6.882-45.207; p<0.001); las mujeres tuvieron 2.6 veces más de riesgo de AP (RMP: 2.6; IC 95%: 1.071-6.334), y en los pacientes con mayor retraso en el diagnóstico, se encontró un incremento de 4.39 veces el riesgo (IC 95%: 1.927-10.0) (cuadro VI).


Cuadro V Razón de momios de prevalencia cruda de variables generales en pacientes con apendicitis aguda. HGZ/UMF No. 29 del IMSS, enero 2012 a octubre 2014
Variable independiente Apéndice Chi cuadrada RMP IC 95% p
Perforada No perforada
n (%) n (%)
Sexo
Femenino 34 (15.1) 64 (28.4)
Masculino 48 (21.3) 79 (35.1) 0.230 1.144 0.660-1.981 0.632
Edad (años)
< 60 15 (6.7) 13 (5.8)
> 60 67 (29.8) 130 (57.8) 4.05 2.239 1.007-4.978 0.44
Inicio de síntomas
< 48 hrs 31 (13.8) 29 (12.9)
> 48 hrs 51 (22.7) 114 (50.7) 39.96 6.46 11.83-3.53 < 0.05
Nivel de bilirrubinas (mg/dL)
< 1 mg/dL 21 (9.1) 107 (47.6)
≥ 1 mg/dL 61 (27.1) 36 (16) 51.47 8.63 4.62-16.10 < 0.05
DEIH
< 6 33 (14.8) 4 (1.8)
> 6 47 (21.1) 1.39 (62.3) 54.812 0.41 0.014-0.122 < 0.05
RMP = Razón de momio de prevalencia; IC = Intervalo de confianza; F = Femenino; M = Masculino; DEIH = Días de estancia intrahospitalaria

Cuadro VI Análisis multivariado en pacientes con apendicitis aguda. HGZ/UMF No. 29 del IMSS, enero 2012 a octubre 2014
Variables RPM IC 95 % p
Edad 1.28 0.448-3.699 0.638
Género 2.60 1.071-6.334 < 0.05
Nivel de bilirrubina 17.63 6.882-45.207 < 0.001
Fiebre 1.25 0.573-2.727 0.575
Inicio de síntomas 4.39 1.927-10.0 < 0.001

En lo referente a hiperbilirrubinemia, se obtuvo una sensibilidad de 74.34% y especificidad de 74.82%, comparado con leucocitosis con 87 y 85% respectivamente, con un área bajo la curva de 0.785 para hiperbilirrubinemia y 0.519 para leucocitosis (figuras 1 y 2). De la misma forma, el valor predictivo positivo fue de 62.8% para hiperbilirrubinemia y 37.1 para leucocitosis (cuadro VII).


Figura 1 Curva ROC de bilirrubina total (BT) en pacientes con apéndice perforada y no perforada en el HGZ/MF No. 29 del IMSS, enero 2012 a octubre 2014


Figura 2 Curva ROC de leucocitosis (Leu) en pacientes con apéndice perforada y no perforada en el HGZ/MF No. 29 del IMSS, enero 2012 a octubre 2014



Cuadro VII Sensibilidad y especificidad de leucocitosis e hiperbilirrubinemia
Variable Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Leucocitosis 0.87 0.85 0.37 0.67
Hiperbilirrubinemia 0.74 0.74 0.62 0.83
Discusión

Se presentó un estudio observacional que permitió representar la prevalencia de apendicitis perforada en pacientes que presentaron hiperbilirrubinemia en el Hospital General de Zona 29.

De los casos de apendicitis aguda en el HGZ 29 se encontró una prevalencia de apendicitis de 35%, siendo la principal causa de cirugía, lo que se correlaciona con lo publicado por Varadhan et al.1 que refieren a este padecimiento como la causa quirúrgica más frecuente a nivel mundial. La mayor prevalencia se observó en los pacientes de entre 18 y 39 años de edad con 39%, lo que es consistente con lo referido por Yahya A. Al-Abed20 y Young Ran Hong et al.21,22 que mencionan como población mayormente afectada aquella entre los 25 a 35 años.

En cuanto al género, pudimos encontrar diferencia con lo informado por diversos autores11 sobre que la mayor prevalencia obtenida fue en hombres. Lo anterior se podría explicar, debido a que la mayoría de la población adscrita a esta unidad es femenina. Se encontró consistencia con lo referido por Kearney et al.23 sobre la importancia que tiene el periodo de tiempo entre el inicio del padecimiento y la atención médica, ya que se obtuvo una mayor prevalencia de apendicitis perforada en un cuadro clínico con más de 48 horas de evolución (22.7%), comparada con menor tiempo transcurrido (13.8%).24,25 Igualmente, el riesgo de perforación es mínimo dentro de las primeras 24 horas del inicio de los síntomas y se incrementa con el paso de los días, como lo refieren Temple et al.26,27 y que se correlaciona con lo encontrado en presente estudio, ya que los pacientes con menos de 48 horas de evolución presentaron menor frecuencia de apendicitis perforada (21.42%).

En este estudio se identificó una mediana de 0.9 mg/dL en el nivel de bilirrubina, comparado con los resultados de Sand et al.28,29 quienes obtuvieron un promedio de 0.9 mg/dL y una media de 0.7 mg/dL, con una prevalencia de 27.1% para aquellos con apendicitis perforada, similar a lo encontrado por Young Ran Hong30,31 que fue de 29.38%. Además, se menciona la bilirrubina con una especificidad de 86%, similar a la referida por Burcharth y Emanuel,32-34 que resulta más alta para identificación de perforación apendicular, comparada con el recuento leucocitario (55%), similar a lo dicho por Pangiotopoulou y Hany Noh,35,36 y PCR; sin embargo en nuestro estudio fue mayor para leucocitosis.

Algunos estudios demuestran que los niveles de bilirrubina pueden ser considerados como diagnóstico prequirúrgico en pacientes con apendicitis aguda, ya que presenta una alta sensibilidad y especificidad para apendicitis perforada. En el estudio de Athan37 en el que se estudió un total de 453 pacientes de manera retrospectiva, sometidos a procedimiento quirúrgico, con el diagnóstico de apendicitis aguda, se observó que los niveles elevados de bilirrubina total pueden ayudar a discriminar entre apendicitis supurativa y apendicitis perforada; al igual que Khan,38 quien con un estudio prospectivo demostró en 45 pacientes la presencia de hiperbilirrubinemia, lo cual puede ser considerado como método diagnóstico de apendicitis aguda. Sin embargo, nuestros resultados referentes a sensibilidad y especificidad deben ser considerados con reserva, considerando la forma de selección de los pacientes.

Finalmente, la variable que identificamos con mayor relevancia fue la presencia de hiperbilirrubinemia con 17 veces más de riesgo de presentar perforación apendicular, por lo cual consideramos que la presencia de hiperbilirrubinemia de manera prequirúrgica en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda.

Conclusiones

La apendicitis es una patología de relevancia hospitalaria, ya que es la primera causa de urgencia quirúrgica a nivel local y mundial.

Considerando las limitaciones de este estudio, se puede inferir que la hiperbilirrubinemia está presente en la mayoría de los pacientes con apendicitis perforada, por lo que podría considerarse como un estudio de laboratorio relevante para incluir dentro del protocolo diagnóstico de apendicitis perforada, lo cual, a su vez, puede determinar una mejor planeación para el abordaje quirúrgico, un tiempo de espera menor en la sala de urgencias y así disminuir el riego de complicaciones.

Podríamos inferir que el incremento en la presencia de pacientes con apendicitis perforada podría deberse a la utilización de analgésicos y antibióticos sin prescripción medica, debido a que los médicos de primer contacto pudieron haber realizado un mal diagnóstico debido a que la apendicitis, en los extremos de la vida, presenta datos clínicos más atípicos, lo que dificultaría su diagnóstico y aumentaría el riesgo de progresión de la enfermedad.

Es importante realizar un diagnóstico oportuno y adecuado de apendicitis perforada, ya que esto incrementa el tiempo de estancia intrahospitalaria secundaria a la presencia de peritonitis, sepsis de origen abdominal, absceso, fístula estercorácea y mortalidad, incrementando, además, los costos/día/cama, por lo que es importante hacer énfasis en un diagnóstico de pacientes con apendicitis perforada, apoyándose de algunos auxiliares de sospecha, como es el caso de la presencia de hiperbilirrubinemia. Sin embargo, se debiera continuar con estudios que contribuyan a obtener mayor información sobre los resultados hasta el momento obtenidos, en los que se pudiera mejorar la selección de pacientes, y que contara con apoyo para poder realizar el estándar de oro para esta patología.

Agradecimientos

Se agradece al Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar 29 del Instituto Mexicano del Seguro Social por las facilidades para proporcionar los expedientes e instalaciones para la elaboración de dicho estudio.

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Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no reportaron alguno que tuviera relación con este artículo.

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