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ESPECIALIDADES MÉDICAS

Recibido: 22/10/2014

Aceptado: 06/03/2015

Isotretinoína y síntomas de depresión en pacientes con acné severo y recurrente

Isotretinoin and depressive symptoms in patiens with severe and recurrent acne

Leticia Rubio-García,^a Nancy Pulido-Díaz,^a José Luis Jímenez-López^b

^aDepartamento de Dermatología

^bDepartamento de Psiquiatría

Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, México

Comunicación con: Leticia Rubio-García

Teléfono: (55) 5724 5900, extensión 24085

Correo electrónico: tisharubg@yahoo.com

Introducción: a partir del uso de isotretinoína para el manejo del acné, se han publicado resultados controversiales en torno a una probable asociación entre esta y depresión. El objetivo de este estudio fue conocer si el uso de isotretinoína en pacientes con acné severo y recurrente (ASR) se asocia a depresión.

Métodos: se incluyeron 22 pacientes con diagnóstico de ASR pertenecientes a la clínica de acné del Centro Médico Nacional La Raza. Se les aplicó el inventario de depresión de Beck (IDB-II) antes, durante (2 meses) y después del tratamiento con isotretinoína (4 meses), calculada a 0.5 mg/kg.

Resultados: en las primeras mediciones se reportaron puntuaciones bajas de síntomas depresivos que disminuyeron aún más al final del tratamiento (mediana = 6.5 antes del tratamiento, 3 a los dos meses y 0 al final, con una p < 0.001).

Conclusiones: el tratamiento con isotretinoína en esta muestra de pacientes con acné severo y recurrente no produjo aumento de síntomas depresivos, por el contrario los redujo de manera indirecta al mejorar su imagen corporal.

Palabras clave: Acné, Isotretinoína, Síntomas depresivos.

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Background: Since use of isotretinoin for acne management it has been published controversial results about its association with depression. The objective of this study was to know if use of isotretinoin in patients with severe and recurrent acne (SRA) is associated with depression.

Methods: 22 patients with diagnosis of SRA were included from the National Medical Center La Raza’s Acne Clinic. They completed the Beck Depression inventory (IDB-II) before, during (2 months) and after treatment with isotretinoin (4 months), calculated at 0.5 mg/kg.

Results: The patients reported low depressive symptoms before treatment that reduced at the end (median = 6 and 0, respectively, p < 0.001).

Conclusions: Treatment with isotretinoin in this sample of patients with severe and recurrent acne produced no increase in depressive symptoms, but improvement, due to the best corporal image self-perception.

Keywords: Acne, Isotretinoin, Depressive symptoms.

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El acné vulgar es la dermatosis más común a nivel mundial y, por tanto, el diagnóstico dermatológico mayormente realizado por médicos no dermatólogos y dermatólogos.¹

Según datos obtenidos en diversos estudios, se calcula que 57.5 % de los casos de acné que acuden a consulta dermatológica son de tipo inflamatorio moderado y le sigue el tipo inflamatorio leve con un 25 %.² Esta patología es capaz de producir lesiones inflamatorias crónicas en la unidad pilosebácea,^3,4 lo que conduce a alteraciones en el aspecto exterior del paciente y aunque a simple vista puede parecer una enfermedad intrascendente que involuciona después de los 25 años de edad, las cicatrices y la repercusión psicológica del acné (depresión, ansiedad, angustia, frustración, retraimiento social e incluso ideación suicida), pueden ser tan importantes como las de enfermedades crónicas como la epilepsia, la diabetes, el asma o la artritis.^5,6

La terapéutica para esta entidad va desde tópica hasta sistémica, y desde la que ha demostrado ser eficaz,⁷ hasta aquella que aún carece de evidencia científica suficiente para su empleo.⁸ La isotretinoína oral (ácido13 cis retinoico) es el medicamento oficialmente aprobado para el tratamiento del acné quístico o nodular severo recurrente que no responde a otras formas de tratamiento (nivel de evidencia IA).^9,10

La implicación neurobiológica del ácido retinoico en los trastornos afectivos aún no es del todo clara. La investigación en el campo de ácido retinoico en el SNC se ha centrado en el desarrollo del cerebro, considerándose altamente teratogénico; estudios recientes, la mayoría con animales, señalan que puede influir en el cerebro adulto induciendo cambios en el comportamiento e inhibición de la neurogénesis en el hipocampo.¹¹

Existen diversas publicaciones que han asociado este fármaco con alteraciones psiquiátricas como ansiedad, depresión, psicosis, crisis de pánico e ideación suicida.^12,15 La evidencia es diversa, algunos sostienen que existe dicha asociación entre isotretinoína y depresión en pacientes susceptibles,¹⁷ otros advierten que no existe asociación,¹⁸ o que la diferencia no es significativa, unos más señalan que no es concluyente por deficiencias metodológicas y otros comentan que es contradictoria, como Rubinow quien señaló que el nivel de ansiedad y depresión en pacientes con acné quístico es menor posterior al tratamiento exitoso con isotretinoína.¹⁹

Finalmente, un estudio semejante por Nevoralová Z en el que se incluyeron 100 pacientes manejados con isotretinoína, buscaba la asociación entre esta y los síntomas depresivos e ideación suicida, concluyendo que no existe asociación y que, contrario a lo esperado, hubo mejoría estadísticamente significativa en los puntajes de la escala de Beck (BDI-II) posterior a su empleo; es decir, disminuyeron los síntomas depresivos.²⁰ Por esta razón, establecer una relación causal entre la isotretinoína, depresión y acné es fundamental, ya que los resultados en diversas publicaciones son cuestionables.²¹ Debido a esto, algunos pacientes considerados como candidatos para el manejo con la misma, tienen desconfianza e incluso se rehúsan a recibir dicho manejo.

Métodos

Se incluyeron pacientes con diagnóstico clínico de acné severo y/o recurrente pertenecientes a la clínica de acné, mayores de 16 años de edad, que nunca hubiesen recibido tratamiento con isotretinoína y que aceptaran participar en el estudio. No se incluyeron pacientes que presentaran contraindicaciones para el uso de isotretinoína, ni aquellos con trastornos afectivos al inicio del estudio. Se excluyeron aquellos que durante el tratamiento con isotretinoína desarrollaron trastornos afectivos o que presentaron cifras de colesterol, triglicéridos, bilirrubinas, TGO y TGP tres veces superiores a sus límites normales en cualquiera de las mediciones bimestrales. La vigilancia y seguimiento de los pacientes se realizó de forma mensual.

Previa firma del consentimiento informado, se les citó a la consulta externa de Dermatología y se les aplicó el IDB-II para valorar la presencia y severidad de síntomas depresivos a los 0, 2 y 4 meses de tratamiento con isotretinoína. Los pacientes con puntajes mayores a 20 en dicho inventario, en cualquiera de estos momentos, fueron canalizados al servicio de psiquiatría para valoración y manejo especializado. La dosis de isotretinoína se calculó a 0.5 mg/kg/día, debiendo ingerirse en una sola toma.

El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando Stata versión 12. Se realizó análisis descriptivo de los datos utilizando frecuencias simples y porcentajes para variables, así como medidas de tendencia central para variables cuantitativas (promedio y desviación estándar si la distribución fue normal, o mediana con percentiles 25 y 75 en caso de distribución no normal). Para comparar las diferencias en los puntajes de la escala de depresión de Beck en los tres momentos del estudio, se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis mientras que las diferencias entre dos momentos fueron comparadas con la prueba Mann-Whitney.

Los sujetos fueron divididos en grupos de acuerdo a la presencia de puntajes mayores a cero. Para comparar la distribución de las frecuencias entre los tres momentos del estudio se utilizó la prueba Q de Cochrane, y para comparar dos momentos la prueba de McNemar. En el caso de los parámetros bioquímicos, se compararon mediante la prueba ANOVA de una vía o t de Student. Un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Un total de 23 sujetos fueron considerados en el estudio, de los cuales uno no fue incluido debido a que presentó un puntaje mayor a 20 en la escala de depresión de Beck. La muestra final quedó integrada por 22 participantes. El 72.7 % fueron hombres, el promedio de edad fue de 20.8 ± 5.6 años. Cerca del 85 % de los sujetos tuvieron escolaridad preparatoria o licenciatura y la ocupación más frecuente fue estudiante (cuadro I).

Las medianas de las puntuaciones globales de la escala de depresión de Beck fueron de 6.5, 3 y 0, para los momentos: antes del tratamiento, a los 2 meses y a los 4 meses; encontrándose diferencia significativa en las puntuaciones al inicio y al final (p < 0.001) (cuadro II). Se encontraron diferencias en los tres momentos en irritabilidad, imagen corporal e hipocondría, mismas que disminuyeron o mejoraron (imagen corporal) con el tratamiento; es decir, se mostraron más satisfechos, disminuyeron sus pensamientos de autoacusación, irritabilidad e hipocondría, al tiempo que tuvieron una mejoría significativa en su imagen corporal (cuadro III). Se encontraron diferencias en la insatisfacción, autoacusación, irritabilidad, imagen corporal e hipocondría, con mejoría durante el tratamiento (cuadro IV). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los parámetros bioquímicos (bilirrubina total, colesterol total, triglicéridos, TGO o TGP) en los tres momentos del estudio.

Discusión

La mejoría en las puntuaciones del IDB-II fue significativa, lo cual evidencia que no existe una asociación entre el tratamiento con isotretinoína y la aparición de síntomas depresivos y, por el contrario, tiene un efecto benéfico relacionado con la mejoría obtenida, como señalan Rubinow¹⁹ y Nevoralová.²⁰ Estos hallazgos parecen confirmar lo reportado sobre el desarrollo de depresión en pacientes predispuestos¹⁷ ya que incluimos solo aquellos que presentaban puntajes en la escala de Beck que no calificaban como portadores de depresión. Sin embargo, aunque ninguno presentó depresión durante el estudio, no se investigó sobre los antecedentes familiares ni personales de depresión que podrían aportar riesgo.

Si bien la ausencia de grupo control podría considerarse como una debilidad de nuestro estudio, debemos señalar que el grupo control ideal estaría destinado a no recibir tratamiento o manejarlo únicamente con terapia tópica o antibioticoterapia oral; no obstante, debemos recordar que la característica de nuestra muestra seleccionada es que no hubiesen respondido al manejo con la terapéutica de primera línea. Por lo que no recibir tratamiento o recibir aquel al que no habían respondido por 4 ó 6 meses más con fines de investigación, cuando los sujetos lo que requerían eran soluciones para disminuir la severidad de su dermatosis, no era éticamente posible, y ni siquiera recomendable.

Finalmente, mientras la vigilancia bioquímica nos permite vislumbrar la seguridad en el perfil lipídico y hepático del uso de isotretinoína, el IDB-II es una herramienta útil para detectar a pacientes en riesgo de depresión e intervenir de forma oportuna y especializada en los casos necesarios.

Conclusiones

La isotretinoína, que se constituye como manejo de primera línea en pacientes con acné severo y/o recurrente, mostró ser un fármaco útil para disminuir los síntomas depresivos ocasionados por las repercusiones de la dermatosis en la imagen corporal en pacientes sin predisposición para depresión, además de ser seguro desde el punto de vista bioquímico. Es recomendable la evaluación emocional de los pacientes con acné antes de iniciar y durante el tratamiento con isotretinoína.

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